右足跟骨折大病历.pdfVIP

xxxx 医 院 住院病历 科别：骨科 病房： xx 床号： xx 床 门诊号：无 住院号： xx 姓名 xx 性别 男 年龄 55 岁 籍贯 xxxx 职业 务农 婚配 已婚 民族 汉 住院日期 2018-01-11 现在住址 xx 病史采取日期 2018-01-11 联系人 xx 与病人关系 xx 病史叙述者 患者本人 联系人住址 同上住址 可靠程度 可靠 联系人电话 xx 过敏史 无 骨科第 1 次住院记录 主 诉 ：右足跟部肿痛、畸形、活动受限 2 天。 现病史 ：2 天前患者在家接灯泡时从梯子上滑下蹲伤，致右足跟部持续性 剧烈疼痛、肿胀、 畸形明显，足跟部活动受限， 伤后无头晕、 头痛、恶心、呕吐， 在当地医院行右足跟骨正侧位片示： 右足跟骨骨折， 给予石膏外固定， 门诊以 “右 足跟骨骨折”收住我科。近期患者饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显 变化。 既往史 ：平素体健，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、 药物过敏史， 无输血、献血史，预防接种随社会进行， 其它各系统回顾未见异常。 个人史 ：生于原籍，无疫区生活史，无有害物接触史，无烟酒等特殊不良 嗜好。 婚育史 ：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情好，婚后育 2 子 1 女均体健。 家族史： 父母已故（死因不详） ，余近亲亲属均体健，家族成员中无遗传倾 向疾病患者。 以上病史采集无误，请患者或家属签字确认： 医师签名： 体 格 检 查 T: 36.9 ℃ P ：103 次/ 分 R ：21 次/ 分 BP ：138/67mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、 无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无 肝掌、 蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿， 结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异 精品文档 常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正 常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性， 甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，无压痛，呼吸运动正常，肋 间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性 啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率 103 次/ 分，节律整 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲 张，腹部柔软， 无压痛、反跳痛，腹部无包块， 肝脏未触及， 脾脏未触及， Murphy 氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常， 4 次/ 分。肾脏无叩