上海市电动类残疾人辅助器具适配确认单.docxVIP

附表 4 上海市电动类残疾人辅助器具适配确认单 区县 街道(乡镇) 基 姓 名 性 别 年 龄 本 残疾类别 身份证号家庭地址 情 配送地址 收入情况□普通收入 收入情况 □普通收入 □低收入 □低保 重残无业人员 □是 □否 辅具金额 市承担金额 个人承担金额 区县辅具服务中心 意见 签字（盖章） : 日期： 供 辅具名称、型号 金 额 应 商 电动辅具已配送 填 并完成使用指导 写 签字（盖章） : 日期： 残 确认适配电动 疾 辅具及型号 签字: 日期： 人 确认收到电动辅具 填 并能安全使用 写  签字: 日期： 说明： 1、本表经区县残联盖章后方为有效，供应商需按市辅具中心要求为残