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护理病例讨论记录模板 口期：2011 年 12 月 6 □ 时间16： 00地点：ICU护理站 主持人：*** 主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例口 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言： 1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号4患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88住院号：337097入院诊断：缺血 缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报： 患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5 口 7:55 口门诊以意识不清 待杳、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双 拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2、查体:T P R BP神志，精神，阳性体征。（T：37.2度。P：128次/分。BP:17llOmmHg R 25 次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2亳米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。 呼吸略促，口唇发蛇，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。 腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测 3、既往史：（无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史） 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺