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编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表 照
从业人员健康检查表 片
体检日期:年月日
单位 :单位性质:全民、集体、三资、个体
姓名:性别 :年龄 : 民族:文化程度 :
工种:工龄:
既往 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它
病史 患病时间
心 肝
体 脾 肺
征 皮肤 手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压 / mmHg 医师签名:
X 线胸透或
胸部拍片 医师签名:
彩超
医师签名:
检查项目 检查结果 检验师签名
肝 谷丙转氨酶
实验室检查
功 甲型病毒肝炎
(化验单附后)
能
戊型病毒肝炎
其他
检查结论: 监督机构意见:
主检医师签名:
(公章) (公章)
年 月 日 年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。
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