重视产科麻醉安全减少麻醉并发症课件.pptVIP

* 医学资料 脊髓压迫 引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿 主要临床表现为严重的背痛 硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤 （2.8~11.5%）,如凝血异常危险性增加 硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压 Denise Wedel: 2003 ASA Refresher course lectures * 医学资料 硬膜穿破 硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症 硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻 并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛(PDPHA) 头痛为常见产科麻醉索赔原因的第二位 * 医学资料 硬膜穿刺后头痛(PDPHA) 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬膜破口处渗漏引起 在一项志愿者的研究中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明显引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解 曾有1例PDPHA 的患者在磁共振成像(MRI) 下发现在硬膜外间隙有聚集的脑脊液 如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA 可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起，但没有证据支持这个假说 * 医学资料 PDPHA症状 国际头痛协会对PDPHA 的定义 腰穿后7d内出现头痛并且在穿刺后14d 内消失 头痛多发生在48h内，但也有25%的病例是发生在3d后 直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解 疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部 * 医学资料 PDPHA的其他伴随症状：恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等 Vandam 等认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹 Lybecker报道： PDPHA患者视觉障碍的发生率是14% 主要由于眼球的运动神经(即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经) 暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍 * 医学资料 听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入 研究表明，听力损害主要发生在低频范围 发病原因：脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡 PDPHA后听觉损害 * 医学资料 * 医学资料 PDPHA发生率 目前，已经采用不同类型和粗细的针对PDPHA的发生率进行了广泛的研究 Choi对产科PDPHA进行了偏差分析统计，他们选择了51项合适的研究 研究结果 硬膜外针误穿破硬膜的发生率是1.5% 穿破后PDPHA 的发生率是52.1% * 医学资料 不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA 其发生率与年龄呈负相关，在10 岁的患者没有PDPHA发生 有研究者注意到女性比男性发生率更高(18%比9%) PDPHA发生率 * 医学资料 PDPHA发生率差异 硬膜的结构与PDPHA发生率 Ditteman研究了5具新鲜尸体的硬膜，分别用20G～ 29GQuinke 针穿刺，每个型号的针都出现一个明显的“罐头盖”现象 当针的斜面平行于硬膜穿刺时，硬膜穿破口就象罐头盖，尽管几乎要被全部打开,但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连不会使盖子完全掉下 而采用垂直于硬膜穿刺时，穿破口往往是一个圆洞 “罐头盖”现象可以使硬膜自动关闭破口,这就解释了为什么不是所有的患者都出现PDPHA * 医学资料 PDPHA发生率差异 对于针的类型来说，粗细和设计都很重要 Quinke针越细，PDPHA的发生率越低 不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte 针穿刺PDPHA的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生 产科麻醉推荐使用 铅笔尖式针 * 医学资料 PDPHA发生率差异 影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理 有研究发现33例误穿硬膜的患者中 23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，有17例出现头痛 另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术，只有1例出现头痛 这是由于在第二产程分娩时，腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高 * 医学资料 PDPHA预防 多数学者推荐硬膜穿刺后应卧床休息 如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管，有一种假说认为在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生炎性反应促使裂口闭合 大样本研究：观察了504例PDPHA发生率 无导管组是91.1% 立即拔出组是51.4% 延迟组是6.2% 这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24h的观点 * 医学资料 * 医学资料 PDPHA预防 另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水 Ayad 等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生 注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片( epidural b