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彩超检查申请单 急诊□ 门诊□ 住院□ 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 病史摘要： 临床诊断： 检查目的： 申请医师： 申请日期： 年 月 日 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√” ） 腹部 浅表器官彩色多普勒 血管彩色多普勒 超声心动图 腹部 □ 眼球 □ 颈动脉及椎动脉 □ 心脏彩色多普勒及左心功 □ 肝胆 □ 腮腺及周围淋巴结 □ 颈静脉 能 □ 肝胆胰 □ 颌下腺及周围淋巴结 □ 上肢动脉（□左 □右） □ 室壁运动分析 □ 肝胆胰脾 □ 甲状腺及颈部淋巴结 □ 上肢静脉（□左 □右） □ □ 肝胆胰脾双肾 □ 乳腺及腋下淋巴结 □ 下肢动脉（□左 □右） □ □ 肝胆胰脾双肾肾上腺 □ 阴囊睾丸附睾 □ 下肢深静脉 （□左 □右） □ □ 其他： □ 精索静脉 □ 下肢浅静脉（□左 □右 □ 泌尿系 □ 体表肿物（注明部 □大隐 □小隐） □ 双肾输尿管 位： ） □ 肾及肾动脉 超声造影 □ 膀胱 □ 其他： □ 肾静脉（ “胡桃夹”征） □ 肿块超 声造 影（ 注明部 □ 前列腺精囊 肌肉及骨骼 □ 腹部大血管 位： ） □ 膀胱残余尿量测定 □ 膝关节（包括腘窝） □ 门静脉系统 □ 血管超 声造 影 （注明部 胸腹腔 □ 小儿髋关节 □ 动静脉造瘘术前上肢血管 □ 位： ） □ 胸腔及胸水穿刺定位 □ 其他： □ 血液透析动静脉内瘘上肢 □ 腹腔及腹水穿刺定位 血管检 □ 胃肠道（阑尾） □ 其他： □ 其他： 超声引导下的临床操作： 妇科 □ 人工流产 □ 子宫附件（经阴道彩超） □ 清宫术 □ 子宫附件（经腹彩超） □ 乳腺包块旋切 产科 □ 颈内静脉置管 □ 早期妊娠 □ 穿刺活检 □ 中期妊娠 □ 晚期妊娠 □ 床边彩超（出诊） 如有特殊检查要求请与超声科联系： 58237 检查须知： 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大 血管等需早上空腹上午检查；