社区卫生服务中心等级评审.docx

社区卫生服务中心等级评审 附件 1： 内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表 中心名称 中心地址 负责人 自评 结果 申报等级 盟市 旗县区社区卫生服务中心 手机： 申请 （主要根据 《卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系》 描述本中心自评 理由 情况， 并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行 描述） 申请 理由 旗县区级卫生行政部门审核意见 （公章） 年 月 日 盟市级卫生行政部门审评意见 （公章） 年 月 日 自治区级卫生行政部门审评意见 （公章） 年 月 日 注：申请单位可按此表内容自行复制填报。 1 / 28 ___①是 ___ ①是 ②否 社区卫生服务中心等级评审 一、基本情况 项 目 1. 服务 人 口 数 （人） 2. 中心机构代 码 3. 成立时间 4. 机构举办主 体 5. 是否为独立 法人单位 6. 是否以社区 卫生服务中心作为 第一名称注册 7. 机构性质 8. 是否实行收 支两条线管理 社区卫生服务中心申请评审辅助表 填写内容 ________________________________ （提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件） 年 月 日 ①政府举办 ②医疗机构举办 ③企事业单位举办 ④社会团体或个人举办 ⑤其他 ①是 ②否 ①是 ②否 ①全额拨款单位 ②差额拨款单位 ③自收自支 ①是 ②否 9. 财务 帐 号 是 否独立 ①是 ②否 10. 是否纳入医保 定点机构 11. 是否实行基本 药物制度 12. 中心配置的基 本药物数量（不包 括品规） 13. 是否实行药品 零差率 14. 实行零差率 15. 是否实行绩效 工资制度 16. 中心固定资产 总额（万元） 17. 中心业务用房 若是，医保类别（可多选） ： （ 1）城镇职工医疗保险； （2）城镇居民医疗保险； （3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构（ 4）其它 ①是 ②否 （选“否”则跳过 12－ 14） ①西药（ ）种 ②中成药（ ）种 ①是（ ） ②否 （选“否”则跳过 14） ①西药（ ）种 ②中成药（ ）种 ①是 ②否 2 / 28 27. 27. 机 构 在 岗工 作 人员总数（人） 面积（ m2） 18. 中心房屋来源 19. 如为租用或自 有，资金来源 20. 是否设蒙中医 诊科 21. 设备配置（在具 备的项目序号处打 “ √”，可多选） 22. 现有床位数 （张） 23. 床位使用率 24. 现有观察床位 数（张） 25. 观察床位使用 率 26. 两 年 内 是 否 发 生任何责任医疗事 故或违法违规事件 社区卫生服务中心等级评审 ①免费使用 ②自有 ③租用 ④其他 （选择①②④，跳过 19） ①政府提供 ②政府部分提供 ③自筹 ④其他 ①是 ②否 ①康复理疗设备 ②心电图机 ③血糖仪 ④生化分析仪 ⑤b超 ⑥血球仪 ⑦x 光机 床位 张 ，其中康复床张 ①是 ②否 二、机构人员情况 总数（ ）人，其中临聘人员（ ）人 其中：卫生技术人 员总数 其中： （1）临床医 师数 其中：全科医师数 （2）蒙中医师数 （3）公卫医师数 （4）护士总人数 28. 人员培训（人） （ 1） 接受全科医 师规范化培训人员 数 （ 2） 接受全科医 师岗位培训人数 （ 3） 接受社区护 士岗位培训人数 （ 4） 通过国家全 科医学专业中级技 3 / 28 社区卫生服务中心等级评审 术资格考试的人数 三、财务收支情况 （ ）年 29. 机构总收入（万 元） （未开展住院服 务的请在住院收入 相 应 栏 内 划 “——”） （1）业务收入（含 基本医疗、基本公 共卫生服务收入） （2）财政补助收入 （3）其他收入 30. 机构总支出（万 元） （1）在岗人员工资 支出 （2）业务支出 （3）其他支出 四、服务提供情况 31. 基本医疗服务 （ ）年 （1）门急诊总人次 数 （2）出诊服务人次 数 （3）家庭病床人次 数