变更申请表许可证.docx

精选文本 药品零售企业筹建申请材料目录 1、药品经营企业变更申请表 2、《药品经营许可证》正、副本复印件，《营业执照》 复印件 3、有关变更内容的证明材料 4、申办人 (指单位)、企业负责人、企业法定代表人、 质量负责人的自我保证声明 5、 《药品经营许可证》正、副本原件（交市 食品药品监管 局后销毁）。 注：所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业） ；请自行检查 材料完整性，并按顺序排好。 . 精选文本 表一 药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位：宿州市福缘大药房有限公司 填表日期： 2017 年 2 月 7 日 . 精选文本 填 表 说 明 一、 《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清 晰； 二、 “企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册 地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、 “申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填） ； 四、 变更所附材料名称按照 《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》 要 求填写，缺一不可； 五、本表一式三份（所附材料一份） 。申请批准后，退市级食品药品监督管 理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。 六、变更所附材料均采用 A4 纸打印或复印。 . 有限责任武艳萍 有限责任 武艳萍 经济性质 企业负责人 企业名称 许可证编号 法定代表人 质量负责人 经营地址 仓库地址 经营范围 联系人 精选文本 宿州市福缘大药房有限公司 皖 DA5570008 王毅利 屠美芬 隶属单位 无 宿州市埇桥区朱仙庄镇商业街北头电信局西侧 无 中成药，中药饮片，生化药品，生物制品，抗生素制剂，化学药制剂 王毅利 联系电话 固定电话 移动电话 133590 78238 . 申 申 请 变 更 内 容 精选文本 （1) 1、企业名称变更为： （2) 2、法定代表人变更为：吴浩 （3) 3、企业负责人变更为： （4) 4、质量负责人变更为： （5) 5、经营地址变更为： （6) 6、仓库地址：□变更为 □增加 □减少仓库 （7) 7、经营范围：□增加： □注销： （8) 8、经济性质变更为：□变更为 （9) 9、隶属单位变更为： □注销 （10) 10、其他： 变更所附材料名称： 拟变更的企业负责人吴浩的企业任命文件、简历、学历、健康证明，离职证明，执业药师 资格证书，执业药师注册证书及身份证复印件。 县局审批意见： . 精选文本 年 市局审批意见： 年 核定变更事项： （盖章） 月 日 （盖章） 月 日 （盖章） 年 月 日 经 办 人 处（科）室负责人 局 领 导 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表二 原《药品经营许可证》正、副本复印件、《营业执照》复印件 . 精选文本 原《药品经营许可证》正、副本复印件 注：原《药品经营许可证》正、副本原件审核后提交市局统一销毁。 . 精选文本 《营业执照》复印件 注：提供原件及复印件，原件审核后退回本人 . 精选文本 表三 有关变更内容的证明材料 注意：不同变更事项所需提交的材料不同。 请申请人参照市食品药品监管局网站 ----办事指南 ---药品 经营---变更--- 《办事流程》的要求，提供与申请人变更申请事 项相关的材料。 所需表格及范本从市局网站 ----办事指南 ---药品 经营---办证验收 ---上报材料及表格下载中下载。 . 精选文本 表四 申办人 (指单位 )、企业负责人、企业法定代表人、质量负责人 自我保证声明 申办单位自我保证声明 本单位申请开办 宿州市福缘大药房有限公司 ，无从事生 产、 销售假药、 劣药的行为。 未提供虚假的证明、 文件资料样品、 未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可