皮肤科治疗知情同意书.docxVIP

皮肤科治疗知情同意书--精选 皮肤科治疗知情同意书--精选 PAGE / NUMPAGES 皮肤科治疗知情同意书--精选 优选文档 皮肤科治疗知情赞成书 1、皮肤斑贴试验知情赞成书 皮肤斑贴试验知情赞成书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有 ， 需要进行皮肤斑贴试验。 疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。 皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，能够帮助患者确定常有的接触致敏源，明确病因。 手术潜藏风险和对策 医生已见告我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险， 有些不常有的风险可能没有在此列出，若是我有特其他问题可与我的医生谈论。 1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期 2 周以进步行； 2. 我理解皮肤斑贴试验前 2 周及受试期间不能够服用皮质类固醇激素，试验前 48 小时及 受试期间不能够服用抗组胺药物； ．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、腐败、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。 我理解极少许患者可能出现过敏性休克，危及生命； 我理解部分患者可能无法找到致敏源； 我理解若是我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。 特别风险或主要高危因素 我理解依照我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险： . 优选文档 一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极对付措施。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我赞成在治疗中医生能够依照我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未获取治疗百分之百成功的承诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。 患者签字 签字日期 年 月 日 若是患者无法签署知情赞成书，请其授权的家眷在此签字： 患者授权家眷签字 与患者关系 签字日期 年 月 日 医生陈述 我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字 签字日期 年 月 日 . 优选文档 2、二氧化碳激光治疗知情赞成书 二氧化碳激光治疗知情赞成书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有 ，需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治疗。 疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可 能 。 预期收效：治愈 /改进疾病 手术潜藏风险和对策 医生见告我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，若是我有特其他问题可与我的医生谈论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险及限制性： 轻度难过； 局部红肿； 局部感染； 伤口延缓愈合； 瘢痕形成； 色素沉着； 色素减退； 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗； 4.我理解治疗后若是我不遵医嘱，可能影响治疗收效。 特别风险或主要高危因素 . 优选文档 我理解依照我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险： 一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极对付措施。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我赞成在治疗中医生能够依照我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未获取治疗百分之百成功的承诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。 患者签字 签字日期 年 月 日 若是患者无法签署知情赞成书，请其授权的家眷在此签字： 患者授权家眷签字 与患者关系 签字日期 年 月 日 医生陈述 我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字 签字日期 年 月 日 . 优选文档 3、紫外线治疗知情赞成书 紫外线治疗知情赞成书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有 ，需要进行全身 /局部窄谱中波紫外线 /304nm 高能紫外光 /PUVA/UVA 照 射治疗。 疾病介绍：本病是 皮肤病， 。 紫外线拥有促进血液循环、杀菌、控制局部免疫反应、控制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此能够用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。 手术潜藏风险和对策 医生见告我紫外线治