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三级综合医院评审标准实施细则》解读 ［导读 ］从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级 综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。 背景 历史过程 第一轮医院评级 1989 年 8 月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》； 1989 年 11 月 29 日卫 生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。至 此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。 第一轮医院评审共评审出 1.7 万余所医院 （含乡镇卫生院 ），其中三级医院 500 余所，三级甲等 医院占 67%；二级医院 3,000 余所，二级甲等医院占 57%；一级医院（含乡镇卫生院 ）13,000 余所，一级甲等医院占 55%。 第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在： 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设； 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性； 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管； 未能实现既定医院监管计划 （周期性复审等 ）。 因此，1996 年 11 月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》 和 1998 年 8 月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求 “实 事求是地认真总结经验，肯定 成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。 第二轮医院评级 在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质 量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法， 于 2009 年 1 月卫生部正式启动《医院评审标准 （2011 版）》起草工作。 2009 年 11 月 9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准 （修订稿 ）》和《综合医 院评价标准实施细则 （征求意见稿 ）》意见的函】 并在 2011 年 3 月对北京地区 18 家三级医院进 行了医院评审试点工作。 2011 年4月22 日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准 （2011 年版）》 的通知（卫医管发〔 2011 〕33 号）】。同时为进一步解读评审标准，规范评审工作，卫生部医 疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版 ）》卫办 医管 发〔 2011 〕148 号（以下简称《细则 （2011 年版）》 ），并于 2011 年12月 24日下发执行。 1.2 涉及对象 卫生主管部门 目前卫生部结合国家新医改政策， 重新正式启动三级综合医院评审工作， 而《三级综合医院评 审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标 准。目的是对较早出台的《三 级综合医院评审标准》 进行细化， 并对相应条款加以解释和说明， 为卫生行政主管部门评审的 具体标准，增强评审标准的可操作性。 《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础， 卫生部要求， 各地可结合本地特点对细则进行调整，但必须 “标准只升不降，内容只增不减 ”，如 2012 年 3 月 2 号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准 （试行 ）》。 医疗机构 对于要参与三级综合医院评审的医院来说， 《细则》 的出台就是给医院的各项工作订立了一个 个指标，要求医院建立通畅的沟通平台，实现标准有序的文档管 理，设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议， 建设完善的信息系统， 再通过对这些指标的一一达标， 就能较顺 利的通过评审。 《细则》同时也为医院提高医疗质量， 改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努 力标准。 1.3 评审流程 解读 《细则》主要内容 《细则 （2011 年版）》在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程。第 一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用，其中带 “★”为“核心条款 ”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标， 用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。总共设置 7 章 节 378 条标准与监测指标。 第一章为坚持医院公益性， 强调医院应明确自身定位， 体现公立医院的公益性， 发挥在医教研 等方面的带动作用。 第二章为医院服务， 围绕医疗质量与安全， 坚持以人为本， 突出服务理念的贯彻与服务流程的 科学设计。 第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。 第四章为医疗质量安全管理与持续改进， 以医疗质