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医院管理考核标准（250分） 一、依法执业（15分） 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 ★（一）依法开展 5 1.因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处 现场检查： 诊疗活动 罚不超过2次（不包括因医疗事故而受到的 (1)查卫生法律法规教育计划和相关培训 行政处罚）。 资料。 2．评审周期内医院年平均不良执业行为积分 (2)根据培训记录，抽查2名员工对卫生法 不超过12分。 律法规知晓情况。 3．制定全院职工卫生法律法规教育计划,有 执行记录。 注：行政处罚及记录由卫生行政部门提供， 超出标准分值，该项目不得分。 （二）规范执业科 5 1.医疗执业许可证核准科目与临床实际开设 现场检查： 目 的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。 (1)根据医疗执业许可证核准科目，查门诊 2. 医院内有关“中心”、“研究所”的成立符 诊疗科目一览表，发现有不符合执业许 合国家和本市相关规定。 可的科目，该项分值全扣。 3. 不擅自开展未经批准的第三类医疗技术。 (2)查“中心”、“研究所”挂牌标识的符 4. 实际开放床位与核定床位数之比≥1.2：1 ， 合性。 须经市卫生行政部门批准。 (3)查第三类医疗技术批准文件。 (4)查实际开放床位与核定床位数之比。 （三）卫生专业技 5 1.在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格 现场检查： 术人员执业资质 证书，并在本院注册登记。 (1)抽查外聘专家和专业技术人员执业资 2. 非卫生技术人员不得从事诊疗活动。 格证书和本院注册登记的资料。 3. 多地点执业卫生技术人员在本院执业时符 (2)抽查2个科室（病区）医、护排班表。 合国家和本市相关规定。 (3)抽查2个科室卫技人员资质资料。 4.聘用院外人员应按卫生行政部门规定进行注 (4)抽查急诊、病区值班人员资质符合情 册。 况。 5.研究生、进修人员不得独立值班（含护理、 (5)抽查5份病史值班医嘱中签名人员资质 医技）。 的符合性。 二、组织机构和计划管理（30分） 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）医院管理组 5 1.管理组织设置合理，适应医院等级、功能任 查文件： 织机构 务需要。应设立医疗质量、护理、学术、药 (1)医院建立相关委员会的文件，工作职责 事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设 和工作制度。 备、信息、精神文明建设等管理委员会，各 (2)职能部门设置和部门工作职责。 委员会每年召开会议≥2 次。 现场检查： (1)查各委员会会议记录，主要查改进措施 2. 职能科室设置及人员构成合理，职责明确。 的落实情况。