医保基本培训(1)教学提纲.ppt

（二） 中药相关规定 1：单味或复方医保基金均不支付费用的中药饮片及药材（18种） 各种人参（包括参须、条、片）、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸药除外）、各种药用动物内脏（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各种可用药物的食品、副食品、如：银耳、燕窝、酒、糖、茶叶、水果等，（新增：紫河车） 2：单味使用医保基金不予支付费用，在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材（21种）。 三七、何首乌、枸杞子、阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、 马宝、珊湖、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核 桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。 3: 养生、减肥、食疗等， 中药处方 不能开。 处方1：（医保中心外审方） 莲子30g 生薏米30g 枸杞子30g 生山楂30g 红枣30g 荷叶20g 百合30g 水煎服日一剂*14 点评:该处方所开中药都能做养生食疗使用，从中医辨证看它们组合在一起治疗什么病？而且是14天用量。 处方2：（医保中心外审方） 三七粉12g 玫瑰花15g 菊花15g 石斛（枫斗）12g 水煎服日一剂* 7 点评：该方也属于养生方，在门诊费用审核中被医保中心关注。 医保知识培训 第一部分 医保基本知识 定点医院标记 一：参保人群的分类 医保患者： 北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。 1、 基本医疗保险：是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在人才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、退休，年龄不同，其保销比例不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊报销2万元，住院报销30万。 2、 离休、公疗医照人员医保：建国前参加工作的人员都属于离休人员 ，公疗医照人员：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理，此类参保人员没有起付线，乙 类项目没有自付比例，报销额度不封顶，两者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以下普通床位费（24元）、局级以上可享受干部病房床位费（80元）。 3、 城镇居民基本医疗保险：是“一老一小”医保病人，此类人群一般无业年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销2000元，住院报销比例70%，住院报销17万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由社区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受此限制） 4、 新农合：这部分人群就医须在指定医院就诊，非新农合定点医院许转诊。 随着医保卡的诞生，实时划卡结算开始，现在 医保卡已取代了医保本的地位，参保人的信息 已写入卡内，不再以医保本来区分患者身份。 二：基本医疗保险基金支付比例 1:北京市医保病人门诊报销比例 人员类别 起付线 报销比例 封顶金额 社区报销比例 一级医院以上 退休 人员 70岁以下 1300元 90% 85% 2万 70岁以上 90% 90% 在职人员 1800元 90% 70% 城镇居民 650元 50% 2000元 2：北京市医保病人住院报销比例 1： 住院的统筹封顶线为10万元， 2： 超过10万后大额补充保险为20万， 保险比例为90% 第二部分 基本医保知识 一、医保费用支付  1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳入基金支付范围； 2：以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）为原则， 3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红本收费标准）， 4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。 5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录库”中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标准、检查收费治疗项目、临检、病理、手术及药品”。 1、报销类别：甲、乙、丙 甲类项目： 概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜， 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04 临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02 乙类项目： 概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。 特点（1）参保人员按一定的比例