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河南二级医院标准护理（二级定稿） 河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、护理管理组织 15 1、严格按照《护士条例》规定实 3 严格贯彻实施国务院《护士条例》、《河南省卫生厅关于进一步加强护理管理工作的意 缺一项扣 1 分，内容陈 施护理管理工作。制定健全的护理 见》及中华医学会《临床技术操作规范（护理分册）》。结合医院实际，制定健全的护 旧或不完善每一项扣 工作制度、岗位职责、护理常规、 理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规和技术操作规程等，并及时修改、完 0.5 分 操作规程等，并保证实施 善，保证实施 抽查护理部、病区是否有护理工作制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等文 件或手册 2、根据医院的功能任务，建立完 2 1、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，明确一名业务院长分管护理工作。 未按要求建立护理管理 善的护理管理组织体系（6 分） 业务院长定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题 组织不得分 2、实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理。 未实行三级或二级管理护理部主任（科护士长）应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称；病区护 不得分各级护理管理人士长应具备大专以上护理学历或护师以上技术职称。根据医院情况护理部主任、护士 员的学历、职称与级别 长实行公开竞聘上岗 不相符扣 1 分 查看医院有关护理工作的人事任免、科室设置、工作运行情况，看医院护理管理 体系是否健全 2 3、建立护理部参与护理人员聘任、使用、奖惩等工作机制 护理人员聘任、使用、 查看资料并向护理人员了解护理部是否参与护理人员的聘用、任免、奖惩等 奖惩未征询护理部意见 第 1 页第 1 页 河南二级医院标准护理（二级定稿） 不得分 河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、护理管理部门实行目标 2 1、医院护理管理部门实行目标管理责任制，有相应的监督与协调机制。护理部分工合理， 无计划、总结、未实行目标 管理责任制（6 分） 职责明确；有护理工作规划、年度计划、总结 管理责任制各扣 1 分，年计 年计划目标达标率≥90% 查阅护理部、病区护理工作年计划、具体的实施计划及评价过程、工作总结、目标责任 划目标达标率每低 10％扣 书及职责 0.5 分 4 2、建立护士长例会制度，每月召开二次。护士长例会至少涵盖以下内容： 未建立护士长例会制度不 （1）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作 得分；未定期召开例会一次 （2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法 扣 1 分；例会未涉及护理质 —— 护理核心制度落实情况 量、护理安全每次扣 0.5 分 —— 护理技术操作考核结果及存在问题 —— 护理交接班存在的问题与解决办法 —— 护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因及改进措施 —— 护理服务质量存在问题及整改措施 —— 护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病 区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题 第 2 页第 2 页 河南二级医院标准护理（二级定稿） 及改进措施 河南省医院管理综合评价细则 (护理管理 150 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （3）进行专项护理质量督查信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法 （4）通报不良护理事件、护理差错、安全隐患的整改措施及落实情况 （5）应用对护理差错评价结果，改进相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度情况 （6）重点部门、重点护理环节护理管理情况 （7）护士岗位职责履行情况，护理常规、操作规程实施情况 （8）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况 （9）护理文书书写质量评价情况 （10）基础护理、专科护理质量评价情况 （11）危重患者护理措施落实情况 （12）护理人员三基培训及专科护理领域培训、护理继续教育和毕业后护士规范化培训 （13）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、国内外考察、学术会议） （14）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术 （15）通报本院护理论文、护理科研、新技术、新业务开展情况 第 3 页第 3 页 河南二级医院标准护理（二级定稿） （16）护理教学情况及存在问题 （17）护理安全、护理差错事故（包括不良事件）讨论分析（一般每季度一次） （18）年工作总结、计划、护理发展规划，每季度工作重点、月工作中心 核查护士长例会制度落实情况