小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书.docx

小餐饮小食杂店食品经营登记文书 受理编号： 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》 申请书 经 营 者 名 称： _________________________ 申 请 日 期 ： __________________________ 江西省食品药品监督管理局制 填写说明 一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。 三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所 的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处 理区面积和就餐场所面积等。 四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。 提交资料名称 一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书； 二、□营业执照复印件； 三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包 装食品销售的不需要提供） ； 四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片； 五、□食品安全管理制度。 六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的 身份证明文件。 文化程度 文化程度 是否健康体检 手机 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表 名称 经营场所 经营场所 面积 经营者姓名 身份证号 主体业态 经营项目 主要设施 设备 委托代理人 经营期限 从业人员 社会信用 代码 市县（区）乡（镇 /街道） 村（路/弄）门牌号 性别 移动电话 □小餐饮□小食杂店 □预包装食品销售（含冷冻冷藏食品） □预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品） □散装食品销售（含冷冻冷藏食品） □散装食品销售（不含冷冻冷藏食品） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售 陈列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水 池（容器）个，餐用具消毒方式（□化学消毒方式，□物理消毒方 式） ，消毒柜个，保洁柜个，灭蝇灯台。 姓名 □3 年□6 个月 身份证号 登记证编号 登记证编号 保证申明 本人郑重声明：本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条 和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十 条规定的情形。 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印 文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产 生的一切后果。 申请人签字（盖章） ：委托代理人签字： 年月日年月日 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表 名 称 经营者 社会信用代码 （身份证号码） 市县(市、区 )乡（镇/街道） 经营场所 村（路/弄）门牌号码 主体业态 □小餐饮□小食杂店 经营项目 申请类别 是否举行 听证 □预包装食品销售（含冷藏冷冻食品） □预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品） □散装食品销售（含冷藏冷冻食品） □散装食品销售（不含冷藏冷冻食品） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 □自制饮品制售 □新办□变更□延续□补办□注销 □是□否 听证举行 日期 听证结论 是否现场 核查 现场核查 负责人 □是□否 现场核查 日期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督管理机 构 日常监督管理人 员 备注 发证人员签字 发证日期 年月日 领取登记证情况 本人领取了□新办（□变更、□延续、□补办）的《小餐饮小 食杂店食品经营登记证》 。 联系电话： 领取人签字：年月日 领取人身份证复印件粘贴处 江西省食品药品监督管理局制 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》发放情况登记表 江西省食品药品监督管理局制 食品安全承诺书 为认真履行食品经营第一责任人