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般吸毒人员 般吸毒人员 PAGE PAGE # 个人及家庭基本情况登记表 姓名 性别 别名 /绰号 照片 出生日期 婚姻状况 身份证号 手机号码 身高及明显特征 户籍地 微信号 现居住地 滥用毒品 是否与父母家人同住？ 是 或 否 目前生活 工作状态 无业 临时工 固定工作 是否参加过职业培训： 是 否 其他 有何技能（特长）： 戒毒类别 戒毒期限 家 庭 成 员 姓名 关系 出生年月 住址 联系电话 主要社会关系 备注 家庭户籍资料粘贴 乡（镇、街道办） 村（社区） 的家庭居住地概貌照片 5 寸照片 姓名 性别 别名 / 绰号 海洛因 鸦片 大麻 吗啡 冰毒 冰毒片剂 滥用毒品 种类 吗啡因 安钠咖 氯胺酮 安眠酮 杜冷丁 可卡因 摇头丸 其他苯丙胺类毒品 埃托啡 其他毒品 吸食地点： 拘留单位： 首次 吸食原因： 吸食种类： 拘留时间： 是否成瘾： 和谁在一 起？ 戒毒类别： 吸 毒 史 二次 吸食地点： 吸食原因： 吸食种类： 和谁在一起？ 拘留单位： 拘留时间： 戒毒类别： 戒毒康复场所： 吸食地点： 拘留单位： 多次 吸食原因： 拘留时间： 反复 吸食种类： 戒毒类别： 和谁在一 起？ 戒毒康复场所： 戒 毒 史 首次 戒毒类别： 戒毒期限： 戒毒康复场所： 二次 戒毒类别： 吸毒戒毒情况调查表社区戒毒社区康复 吸毒戒毒情况调查表 社区戒毒 社区康复 戒毒期限： 戒毒康复场所： 反复 戒毒类别： 戒毒期限： 戒毒康复场所： 驾驶证 使用情况 是否注销： 是 或否 机动车 是 或否 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 C5 D E F M N P 就业情况 无业 企业 事业 娱乐场所 公务员 个体经营 农民 在校生 演艺人员 其他 个人违法 记录 调查民警姓名 联系电话 注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、他人家里、旅店浴池、机 动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减 肥、缓解压力、家庭破裂、 朋友引诱、被人蒙骗、其他，如实填写。和谁在一起： 如朋友、同学、同事、亲戚、家人。 监督管理帮扶工作小组 职务 姓名 单位 电话 禁毒专干 镇（街道） 禁毒工作办公室  民警 辖区派出所 社区或村 网格员 社区或村 居委会（村委会） 主管医生 卫生院 镇（街道）办 中心学校领导 中心学校 志愿者 街道（镇） 社区（村） 家属或监护人 街道（镇） 社区（村） 其他工作人员 其他成员单位 影像资料粘贴 首次谈话记录 谈话时间： 谈话地点： 谈话干部： 被谈话人姓名： 性别： 婚姻状况： 身份证号码： 联系电话： 住址： 谈话人员：我们是 禁毒工作办公室的工作人员，现了 解一下关于你吸毒的一些情况， 以便更好帮助你戒除毒瘾， 回归 社会，所以请你务必如实回答。 被谈话人： 谈话人员：请你谈一下你最近个人的工作、学习、生活情况？ 被谈话人： 谈话人员：谈一下你的家庭状况？ 被谈话人： 谈话人员：你最早是啥时候开始吸食毒品的？ 被谈话人： 谈话人员：你吸食的是哪种类型的毒品？ 被谈话人： 谈话人员：你因吸毒被公安机关处罚过几次？分别都是啥情况？ 被谈话人： 谈话人员：你还有没有其他违法犯罪史？ 被谈话人： 谈话人员：你对这次戒毒有没有信心？你的戒毒经历如何？ 被谈话人： 谈话人员：你现在有没有工作？在哪儿上班？ 被谈话人： 谈话人员：谈一下你的经济来源及收入状况？ 被谈话人： 谈话人员：现在，我们一起学一下《禁毒法》 。《戒毒条例》及相 关法律法规政策，帮助你提高法治意识，科学戒毒。 被谈话人： 谈话人员：我现在把你应遵守的规定给你讲一下，你要仔细听， 听明白后在告知书上签字。 被谈话人： 谈话人员：请你看一下告知书，如果没有异议，就在告知书上签 字捺印。 被谈话人： 谈话人员： 请你按规定自觉接受尿检， 并主动到禁毒工作办公室 汇报戒毒情况。 被谈话人： 谈话人员： 你目前有什么打算？若有需要可以告知我们， 也可以 直接找 XX 镇（街道）禁毒工作办公室反映，我们一定会竭尽所 能对你开展戒毒提供帮助。 被谈话人： 谈话人员：最后希望你树立信心，努力戒除毒瘾！ 被谈话人： 戒毒人员签名：（指印） 谈话人员签名： 告知书 一、自觉遵守国家法律、法规和社会公德。 二、自觉接受辖区禁毒工作办公室管理， 积极开展公益劳动。 三、收到辖区禁毒工作办公室通知起 15 日内到镇（街道办） 禁毒工作办公室报到，未报到的视为拒绝接受管控； PAGE PAGE # 一般吸毒人员 四、在规定时间指定地点接受尿检， 积极配合工作人员尿样 采集，突击尿检时不得以任何理由拒绝； 五、戒毒期间不得吸食、 注射毒品， 否则移交公安机关查处。 六、未经允许不得与其他不良人员接触，接受媒