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2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(更新版);流行病学
2 型糖尿病合并CKD 的诊断与分期
2 型糖尿病合并CKD 的口服降糖药治疗原则
口服降糖药在2 型糖尿病合并CKD 的应用
特殊人群的治疗;中国成年人群血糖状况和CKD 调查结果显示,高血糖是中国成人CKD 的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD 发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍) 。
在发达国家,糖尿病已是导致CKD 的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示,糖尿病患者中CKD 的患病率为27.1% ~83.6%。;2010 年,糖尿病肾病住院患者百分比低于肾小球肾炎CKD(0.82%对1.01%);
2011 年以来,糖尿病肾病住院患者百分比高于肾小球肾炎CKD,且两者差距逐年增加;
2015 年,糖尿病肾病和肾小球肾炎CKD 患者住院人数百分比分别为1.1%和0.8%。
一项横断面调查发现,上海2 型糖尿病患者中,27.1%合并CKD,25.2%合并蛋白尿。
住院糖尿病患者合并CKD 的比例更高。回顾性研究表明,52.3%的住院糖尿病患者合并CKD。值得注意的是,CKD 患者也有很大比例合并糖尿病。中国CKD患者的多中心前瞻性队列研究提示,18.1%的CKD 患者合并糖尿病。;2 型糖尿病合并CKD 的诊断与分期;2 型糖尿病合并CKD 的诊断与分期;肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR。
目前国内外大部分指南根据eGFR 来进行CKD 的肾功能分期。除外eGFR, 尿白蛋白水平也是诊断CKD 的主要依据。
研究发现尿白蛋白/ 肌酐比值(UACR)和eGFR下降均为终末期肾病和心血管死亡的独立危险因素,且二者具有协同作用。
肾功能不全队列研究显示,在糖尿病合并GFR 下降的患者中,无蛋白尿患者的GFR 下降速度和进展为终末期肾病的风险较低,甚至近似于肾功能良好的糖尿病患者。
在临床工作中,2 次以上随时UACR 是反映蛋白尿的可靠指标,具有便捷、准确性相对好的优势。;???据2012 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的推荐,CKD 可根据GFR 和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。;治疗策略
选药原则
血糖控制目标值
;2 型糖尿病合并CKD 的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不应增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险。
多数新诊断2 型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂,如胰岛素及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂。对于改善生活方式而血糖仍不达标且HbA1C 9.0%的患者,多数应选择以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗。;;;;;;;;1. 心血管疾病患者:
由于噻唑烷二酮类(TZD)、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰发生风险,因此应尽量避免在合并心衰的2 型糖尿病患者中使用。
2. 儿童和青少年患者:
尽管成人2 型糖尿病有多种药物可供选择,但对未成年人,世界上大部分地区仅批准二甲双胍应用于10~18 岁的儿童和青少年。儿童和青少年糖尿病患者HbA1C目标应7.5%。
;3. 老年糖尿病患者:
老年2 型糖尿病患者除合并CKD 之外,还通常合并其他多种并发症和伴随症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍,因此应加强对多种危险因素的管理。
老年糖尿病患者,尤其是具有合并症的患者,不应严格控制血糖。
老年患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药。合并1 ~3a 期CKD 的老年糖尿病患者HbA1C 目标宜7.5%,3b 期及以上患者宜8.0%,不合并其他终末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜8.5%。如选择使用具有低血糖风险药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。;4. 妊娠糖尿病患者:
妊娠前糖尿病患者,停用除二甲双胍外所有口服降糖药。
但由于我国尚无二甲双胍妊娠期应用的适应证,且口服降糖药用于妊娠期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据,建议需要接受降糖治疗的妊娠糖尿病患者使用胰岛素,但须尽量减少低血糖。
对于胰岛素用量和体重均较大的妊娠糖尿病患者,在知情同意的基础上可以考虑慎用二甲双胍。;5. 碘造影剂(特殊用药方案):
接受二甲双胍治疗且eGFR≥60 ml/min的糖尿病患者,在使用碘造影剂检查前或检查时必须停用二甲双胍,在检查完成至少48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用;
对于eGFR 在45 ~ 60ml/min的患者,使用碘造影剂前48 h必须停用二甲双胍,在检查完成至少48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用。;2 型糖尿病合并CKD 患者的预后较单纯2 型
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