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医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） □□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□ （医疗脈代码） 申请日期 年 月曰 中华人民共和国卫生部制 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营⑵集体经济经莒⑶私営⑷中外合资合作⑸其他（） 隶属 ⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属③直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地 辖市属（5限（旗）属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡（镇）属 ⑻村属（9）其他 （） 主管单位名称 服务对象⑴社会⑵内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（） 医疗机构