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儿科学-小儿腹泻及液体疗法 概 念 小儿腹泻（infantile diarrhea）,或 称腹泻病(diarrheal diseases)，是一组 由多病原、多因素引起的以大便次数增多 和大便性状改变为主要表现的儿科常见病。 按 病因 可分为 感染性 和 非感染性腹泻 。 婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、 生长迟缓和死亡的主要原因之一。 病 因 易感因素 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 防御功能差 h婴儿胃酸偏低，胃排空快 h免疫球蛋白低下 h肠道微生态不稳定 人工喂养缺乏抗感染能力 感染因素 病毒 细菌 轮状病毒、肠道病毒 致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠沙门氏菌、 金葡菌、假单胞菌、 变形杆菌等 真 菌 白色念珠菌、曲霉菌等 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、 隐孢子虫等 非感染因素 食饵性 症状性 过敏性 喂养不当 胃肠外感染病原体毒素 牛奶、大豆（豆浆） 其 他 双糖酶缺乏，气候 主要机制 病理生理 粪 便 分泌性腹泻 吸收减少,电解质↑ 水泻 渗出性腹泻 炎症反应,大肠再 粘液血便和 白细胞 吸收能力下降, 肠蠕动增加 渗透性腹泻 消化不良，吸收 水泻有酸味 运输缺陷 肠道功能异常 食物停留时间 稀便 减短或停滞 发病机制 感染性腹泻 细菌性肠炎 感染的病原菌不同，发病机制亦不同。 肠毒素性肠炎(分泌性腹泻) 侵袭性肠炎(渗出性腹泻) h 肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可 引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大 肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气 荚膜杆菌等。 病原体侵入肠道后仅在肠腔内繁殖，粘附 在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。细菌在 肠腔中释放2种肠毒素→大量无脓血的水样便 a.不耐热肠毒素 b.耐热肠毒素 ATP → cAMP↑ → ↓ Na+Cl-水吸收 GTP → cGMP↑ → ↓Na+水吸收， ↑Cl-分泌 h 侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引 起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵 袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌。耶尔森菌和金 黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠 壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起 渗出和溃疡等病变→菌痢样粪便。 细菌性痢疾 病毒性肠炎（渗透性腹泻）： 各种病毒侵入肠道→小肠绒毛顶端的柱状上皮 细胞上复制 → 细胞空泡变性和坏死→ 肠粘膜上 皮细胞脱落→ 遗留不规则的裸露病变→ 小肠粘 膜回吸收水份和电解质的能力受损→ 肠液在肠 腔内大量积聚→腹泻。 病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降 低→食物中糖类消化不全而积滞→被细菌分解 成小分子的短链有机酸→ 渗透压增高； 双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转 运的功能障碍。 水和电解质进一步丧失(大量水样便） 非感染性腹泻 主要由饮食不当引起。 食物消化障碍→积滞→细菌上移→发 酵腐败（内源性感染） 短链有机酸→渗透压↑→渗透性腹泻 腐败性毒性产物→肠蠕动增加（肠道 功能异常） 临床表现 分型 轻型：胃肠症状—食欲↓偶溢乳/呕吐 稀 水便10次/日 全身症状—轻，无水电解质紊乱， 无酸中毒 重型：胃肠症状—呕吐↑，蛋花汤样/水样 便10次/日 全身症状—重、烦躁、萎靡、嗜睡、 昏迷、脱水、酸中毒、电 解质紊乱、休克 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： h季节：多发生在秋冬季节，呈散发或小流行 h年龄：6～24个月婴幼儿。 h起病：急，发热和上感症状。呕吐常先于腹泻， h大便：次数、量、水分多（三多）， 水样或蛋花样便；脱水和酸中毒。 h Lab：大便镜检多N， ELISA法检测病毒抗原。 h自限性：病程约3～8天，少数较长。 常见致病原肠炎的临床表现 病原 好发季节 大便性状 全身症状 轮状病毒 秋冬 水样/蛋花 汤样 起病有发热 水电解质紊乱 上呼吸道炎 致病性E.Coli 夏 产毒性E.Coli 夏 低热 水电解质紊乱 蛋花样稀便 粘液、霉臭味 水样/蛋花汤 样，WBC+ 病原 好发季节 大便性状 全身症状 夏 粘液脓血， RBC、WBC+++ 中毒症状重 休克 出血性E.Coli 不定 水样→血性 Rbc+++ Wbc+ 并发溶血尿毒 综合征 空肠弯曲菌 夏 粘液脓血，大量 红、白细胞 中毒症状 显著伴头、 肢痛 续表 病原 好发季节 大便性状 全身症状 耶尔森菌 冬春 粘液脓血，大量 中毒症状显著， 红、白细胞 咽炎颈淋巴结炎 鼠伤寒杆菌 夏秋 同上 中毒症状显著， （白色粘液） 败血症，脓毒灶 续表 抗生素诱发肠炎 金葡菌肠炎 暗绿色大便，带粘液； 镜检脓细胞和G(+)球菌，培养（+） 伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞菌 黄绿色水样便，伪膜；脱水；全身中毒症 状。结肠镜检、厌氧菌培养确诊 真菌性肠