医师变更执业范围表.doc

医师变更执业范围表 医师变更执业范围申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 原执业范围 拟变更执业范围 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 填 表 说 明 l、本表供医师变更执业范围事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。 3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写～表4由有关部门填写～封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。 4、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 9、填写栏目中的执业范围时～参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 10、如填写内容较多～可另加附页。 表1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学系、 学 历 专业 1 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 执业机构名 称及登记号 邮政 执业机构地址 编码 类别 医师资格级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 表2 个 人 工 作 经 历 单 位 技术职务 证 明 人 时 间 2 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字: 年 月 日 3 表3 原核准的 执业范围 拟变更的 执业范围 变更执业范围 的理由 申请人签字: 年 月 日 1、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教 育部门承认的学历; 变更执业范 围的依据 2、在泰州市人民医院进修培训两年取得《江苏省医师变更执业范围(临 (附件请附床类别)业务培训合格证明》; 后) 级别: 类别: 拟聘用科目: 拟执业机构 意见 拟核准的执业范围: 印 章 负责人: 年 月 日 级别: 类别: 拟执业机构 拟聘用科目: 上级主管部 拟核准的执业范围: 门意见 印 章 负责人: 年 月 日 4 表4 执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别: 卫生行政 类别: 部门的 聘用的科目: 审批意见 核准的执业范围: 印 章 负责人: 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 5