关于病案质量规范管理的工作报告.pdfVIP

关于病案质量规范管理的工作报告 尊敬的余院长及各位领导： 城东社区卫生服务中心为刚获批准的泗洪县首家民营的社区卫生 服务中心，正是由于刚刚组建，一切都处于成形雏期，应该从全局出 发，以各个层面为着力点，抓大抓小，抓细抓实，在医疗质量上促发 展，向服务质量上要保障， 病案质量的规范管理就是医疗质量的重要 环节，同时也是医疗安全的根本保证，如何把握好病案质量管理，我 就从所学、 所看、所听并结合我二十余年的从医经验来谈一点不成熟 的建议，敬请姬主席及各位领导审阅斧正： 一、 住院病案管理规范 1.病案室工作流程： 住院病案形成——病案室回收——完整性检查— —整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、 护士修改完 善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理 2 、1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院 期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单； 护理组长负责 保管住院病历，并将其及时登录在《移交病历登记本上》 ，然后安排 专人报送病案科。 2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 体温单； （按日期先后到排） 2.2.2 长期医嘱单； (按日期先后到排 ) 2.2.3 临时医嘱单； (按日期先后到排 ) 2.2.4 入院病历； 2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6 病程记录（按页数次序排列） ，有手术时按手术同意书、麻醉记 录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺 序接在后面； 2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后 顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序） ； 2.2.9 影像学检查报告单 （按X 线摄片、CT 单、数字减影、 MRI 等）； 2.2.10 超声检查报告单； 2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单； 2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用 纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历； 2.2.18 其他（如外院检查报告单） ； 3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准 备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其 他各单由有关人员随时补充。 4 、住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。 所有记录应由住院医师每日检查， 主治医师巡诊时检查， 主任医师巡 诊时检查，以保证病案质量。 5、患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控 后签名， 由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后登录在 《移 交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。 。 6、患者转科、 会诊或到他科治疗时， 其住院病案应由工作人员递送， 不得交给患者或亲属携带。 二 . 住院病案资料管理工作操作规范 1、 回收 ： ⑴由各科护士长每周一负责催收本科整理合格的病历交到病案室。 ⑵病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促 成其管床医师迅速完成病案首页的填写， 及时清点回收， 未按时收回 的出院病历，由各科护士长负责催收。 2 、病历整理： ⑴检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： ⑵住院证。 ⑶出院小结 /死亡小结 /死亡记录； ⑷住院病历； ⑸首次病程记录； ⑹病程记录（按页数次序排列） ； ⑺有手术的按手术同意书、 麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。 如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放； ⑻特殊治疗记录单、 特殊护理记录单、 护理记录单 （按日期先后顺排）； ⑼会诊记录单（按日期先后顺序） ； ⑽影像学检查报告单（按 X 线摄片、 CT 单、数字减影、 MRI 等）； ⑾超声检查报告单； ⑿内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单