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模板工程三检验收记录表 工程名称： 部 位： 日 期： 编 号： 序号 检 查 项 目 班组负责人自检 劳务经理 复检 质量工程师 抽检 说明： 合格√ 基本合格○ 不合格× 综合评定（以实检项目的比例计算） 合格率（%）） 1 是否因清理不到位造成夹渣现象 2 墙，柱抱箍及对拉螺杆的加固间距是否满足要求（按施工方案及技术交底施工） 3 门式架间距及上下顶托设置是否满足受力要求（按施工方案施工） 4 板面平整度偏差是否符合要求及楼梯踏步高宽是否一致 5 是否违规利用外架作支承点 6 模板的拼缝及接点是否严密平整及墙柱尺寸及垂直度是否合格 7 板面飘板线条等构件模板标高尺寸水平位置是否符合要求 8 屋面周边或阳台是否装反梁 9 是否使用报废模板 10 卫生间沉箱等有水吊模部位是否违规使用铁丝 11 较大跨度梁板是否按要求起拱 班组负责人签名： 劳务经理签名： 质量工程师签名：