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寒湿腰痛辨证施治体会 摘要：中医学一般将慢性腰痛分为寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛三种。这三种证型在经方中都可以找到行之有效的治疗方法,以指导临床实践。三种病情依次由浅入深,寒湿腰痛选用祛寒湿之肾着汤和桂枝芍药知母汤,肾虚腰痛以肾阳虚为主者选用桂枝附子汤,瘀血腰痛选用活血逐瘀之抵挡汤合肾气丸来治疗,根据病位及病性遣方用药,疗效显著。 腰痛是指因感受外邪、或久病内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,而引起的腰部一侧或两侧疼痛为主的病症。慢性腰痛因其病程较长,缠绵难愈,治疗过程也较漫长。中医学对腰痛早有认识并积累了丰富的治疗经验。《素问·脉要精微论》载: “腰者肾之府,转摇不定,肾将惫矣。”首先提出腰痛与肾的密切关系,对后世医家辨证治疗腰痛影响深远。《伤寒杂病论》被誉为方书之祖,其所载之方被称为“经方”。经方以其“用之多验”为我们治疗慢性腰痛提供了丰富的辨证思路经验和用药方法。1 辨证及治疗中医学一般将慢性腰痛分为寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛三种。寒湿腰痛以腰部重痛、拘急强直不可俯仰或痛连下肢、时轻时重、遇冷加重为特点,舌苔白腻,脉沉,方选干姜苓术汤加减,寒湿重者以桂枝芍药知母汤加减。肾虚腰痛以腰部重、酸麻或拘急强直不可俯仰、或痛连下肢、起病缓慢、隐隐作痛为主; 若腰膝酸软、肢冷乏力、舌淡,脉细者,为肾阳虚,方选桂枝附子汤加减。瘀血腰痛以腰部强直酸痛、痛处固定为主症,方选抵挡汤合肾气丸。1. 1寒湿腰痛案案一: 王某,男,30岁,自觉腰中冰冷疼痛半年,平时怕冷,身体沉重,纳差。脉沉无力,舌体胖大,舌苔滑腻。辨证及治疗: 脾阳不足则无力运化湿则呈寒湿之象,如怕冷、身体沉重。寒湿之邪闭着于腰部则使得气血运行不畅而腰痛。处方: 茯苓30 g,白术30 g,干姜15 g,甘草10 g。5剂而病情明显改善。而后加以健脾利湿行气的药巩固效果更加明显。案二: 常某,男,26岁,患有强直性脊椎炎6年,自觉腰脊疼痛明显,CT示已有多处脊柱骨质增生,腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。颈椎部疼痛,不能上仰、侧弯或转动。素有风湿性关节炎,四肢关节疼痛,遇阴雨天加重。脉象沉迟,舌苔腻。辨证及治疗: 证属寒湿之邪内侵,治以祛风散寒除湿。方以桂枝芍药知母汤加减,处方: 桂枝12 g,芍药10 g,甘草6 g,麻黄6 g,生姜15 g,白术15 g,知母12 g,防风12 g,附子6 g。连服10余剂后症状较前明显改善,虽不能根治,但可以一定程度上提高患者的生活质量,减少疼痛,并可以提高各骨关节的灵活性。患者虽有强直性脊椎炎病史,但症状主要以腰脊疼痛症状为主,因此也可以将此病理解为寒湿之邪侵入脊髓所致。按语: 寒湿腰痛是指由于寒湿之邪闭阻经脉致使腰府经脉气血运行不畅而形成的一种腰痛。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云: “肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腰重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”这正是寒湿腰痛症状。寒湿痹着,脾阳不行,甚者二者相互影响,互为因果,以至邪留着于经脉、肌肉而导致的一种慢性腰痛。因其未侵及肾之根本,所以也是三种证型中病情最轻的一种。临床中辨证准确,多有很好的疗效。而此方剂也被后世医家称之为“肾着汤”。而肾着本身就是一种痹症。其根本原因在于寒湿之邪内停,而导致脏腑、经络不通,不通则痛,不荣则痛。桂枝芍药知母汤也是治疗寒湿痹证的重要方剂,《金匮要略·中风历节病脉证并治》: “诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩,短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”这种寒湿侵及四肢而发为历节,说明寒湿已经很重。因其水湿内传,风寒外闭,经热郁发,且患者平素体虚,阳气不足,卫外不固而导致经脉闭阻。而此方也可以用于治疗因寒湿引起慢性腰痛。特别是在治疗强直性脊椎炎引起的腰痛时效果甚佳。虽然病位不同,但他们的病性一致,只要辨证准确同样可以活用。1. 2肾虚腰痛案李某,女,36岁,农民。自觉腰部酸痛,不能俯仰转侧,时常自觉四肢冰凉,冬季更加厉害,脉象沉迟,舌苔薄白。辨证及治疗: 寒湿侵于经络,着于腰部,阳不布达则腰痛。治疗以温经扶阳祛湿。处方: 附子10 g,桂枝10 g,干姜10 g,苍术15 g,独活15 g,甘草6 g。四剂后明显减轻。而后减轻附子的用量另加肉桂、杜仲、牛膝之类巩固。对于脾肾阳虚明显的患者用桂枝附子汤效果会更加明显。按语: 肾虚腰痛是由于肾阴虚、肾阳虚或阴阳同时虚弱引起的一种腰痛,是临床中很常见的一种慢性腰痛。正如《素问·阴阳应象大论》所说:“阴盛则阳病,阳盛则阴病,阳盛则热,阴盛则寒。”阴阳的存在是相互对立、制约平衡的过程。阴盛则阳弱,阳盛则阴弱,而肾阴与肾阳的表现同样如此。肾阴与肾阳同时虚弱只是疾病后期