冠脉介入治疗方案的选择.pdfVIP

2013.8.28 冠脉介入治疗方案的选择 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘文娴 1977 年 9 月 Andress Gruentzig 首次进行经皮腔内冠状动脉成形术 （Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA 为 基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天， 除 PTCA 外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI） 还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋 磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的 PCI 例数超过 50 万例，据估计全世界每年超过 100 万例。 在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植 手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效 益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。 一、影响 PCI 因素 （一）解剖因素 病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代 PTCA 即刻结果的重要预测因素，主 要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于 3-8％的患者，而且与特定的病变特 征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的 PCI 技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国 ACC/AHA 专家委员会修改了以往的 ACC/AHA 病变分类系统，以反映病变的低、中、 高危程度（见表 1）。 表 1 病变分类系统 [2000解剖风险分组（PCI 支架时代）] 低 危 中 危 高 危 局限的（长度 10mm） 管状（长度 10-20mm） 弥漫（长度.20mm） 向心性 偏心性 易于到达 近端中度扭曲 近端过度扭曲 º º º º 非成角(45) 中度成角（45 90 ） 成角很大（90 ） 外形光滑 外形不规则 轻或无钙化 中或重度钙化 非完全闭塞 完全闭塞3 月 完全闭塞3 月和/或桥样侧枝 2013.8.28 非开口 开口病变 循环 无重要分支受累 需要双导丝的分叉病 无血栓 变 不能保护的重要分支 有血栓存在 老化静脉桥的易碎病变 （二）临床因素 对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生 率。 1、年龄 年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在 PCI 的选择中却有很大的影响。 (1)年轻患者 年龄小于 40 岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显 示，5%的冠心病患者的年龄小于 40 岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而 且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。然而， 年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与 CABG 相比，年轻患者往 往更多的选择 PCI。目前对与年轻患者PCI 的成功率为 86-96%，并发症率小于 5%。 3-5 年的随访结果也显示，需要再次 PTCA 的占 30%，3-5 年的存活率为 87-100%， 超过 80%的患者没有症状，而且可以正常工作。因此PCI 因其高的手术成功率， 低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择 PCI 更为有利。 表 2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素 变 量 定 义 年龄