患者病情评估管理.pdfVIP

关于印发《患者病情评估管理制度》的通知 为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为， 保障患者得到规范的同质化服务， 现结合医院实际， 制定本制 度。 一、定义 病情评估是指通过询问病史、 体格检查、 临床实验室检查、 医技部门辅助检查等途径， 对患者的心理、 生理、 病情严重程 度、全身状况支持能力等做出综合评估， 用于指导对患者的诊 疗活动。 二、目的及意义 把握患者的基本现状和诊疗服务需求， 为制定适宜诊疗方 案提供依据和支持， 为疾病存在的风险及预后提供预见性， 改 善患者就医体验， 并严格实施监管， 促进医疗质量与安全质量 的全面提升。 三、评估人员资质 对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临 床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。 四、评估重点范围： 门诊评估、 住院时患者评估、 手术前评估 （包括手术风险 评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后 评估、转科评估、出院前评估等） ，尤其是新入院患者、手术 患者、危重患者、住院时间≧ 30 天的患者、 31 天内再次住院 患者、再次手术患者。 五、评估内容： 评估病情描述、诊疗方法及效果、风险 ( 手术、操作、药 物) 、预后等。 六、评估操作程序 门、急诊患者就诊时由接诊医师评估； 入院病情评估由一 线经治医师及上级医师共同完成； 特殊情况下上级医师未到位 时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认； 住院期间的病情评估、 可由一线经治医师一人完成， 上级医师 复核后签字确认； 出院患者评估由一线经治医师及上级医师共 同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。 护理相关评估按 《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒 管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。 七、评估要求 1、评估的标准、格式和评估时限见附件 1； 2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患 者可使用专科制订的评估表格； 3、对于急危重症患者严格执行 ICU 入、出标准，并根据 患者病情变化采取定期评估、 随机评估两种形式， 以便于及时 调整治疗方案，以保证患者安全； 4 、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互 印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并 将评估结果告知患者或其授权委托人。 附件： 1、评估标准、格式和评估时限 2、入院患者病情评估表 2017 年 12 月 14 日 附件 1 评估标准、格式和评估时限 评估范围 标准或格式 评估时限 门诊就诊 门诊病历 接诊时 急诊就诊 急诊分级