2021压疮诊疗及护理要求规范.docx

一、 定义 ： NPUAP201〔6 压疮诊疗与护理规 X 美国国家压疮询问委员会 〕2021 年 4 月 13 日 公布了一项术语更换声明： 将“压力性溃疡〞 〔Pressure ulcer 〕 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 更换为“压力性损耗〞 (Pressure injury) ，并且更新了压力性损耗的分期系统； 压伤是皮肤和 / 或皮下软组织的局部损耗，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位； 损耗可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡， 可能伴有疼痛； 损耗的发生是由于较强的和 / 或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果；软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、 养分状况、 灌注状况、 合并症情形以与软组织状况的影响； 手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮； 二、压力性损耗分期 级别 定义 临床表现 指压不变白Ⅰ期 红斑，皮肤 完整 局部皮层缺Ⅱ期 失伴真皮层 暴露 局部皮肤完好， 显现压之不变白的红斑， 深色皮肤表现可能不同； 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的转变可能比观看到皮肤转变更先显现；此期的颜色转变不包括紫色或栗色变化， 由于这些颜色变化提示可能存在深部组织损耗； 伤口床有活性、 呈粉色或红色、 潮湿，也可表现为完整的或破旧的浆液性水疱；脂肪与深部组织未暴露；无肉芽组织、腐肉、焦痂；该期损耗 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力， 以与足跟受到的剪切力导致；该分期不能用于描述 ** 相关性皮肤损耗， 比如失禁性皮炎， 皱褶处皮炎， 以与医疗黏胶相关性皮肤损耗或者创伤伤口 〔皮肤撕脱伤， 烧伤，擦伤〕； |精. |品. |可.  Ⅲ期 全层皮肤缺 失 Ⅳ期 全层皮肤和 组织缺失 全层皮肤和 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷；可见腐肉和 / 或焦痂；不同解剖位置的组织损耗的深度存在差异；脂肪丰富的区域会开展成深部伤口； 可能会显现潜行或窦道；无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和 / 或骨暴露；假如腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 如此为不行分期压力性损耗； 可见或可直接触与到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉 和/ 或焦痂；常常会显现边缘内卷， 窦道和/ 或潜行；不同解剖位置的组织损耗的深度存在差异； 假如腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 如此为不行分期压力性损耗； 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和 / 焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 不行分 期 深部组织损耗 组织缺失， 损耗程度被掩盖 连续的指压不变白，颜色为深红 色，栗色或紫色 程度；只有去除足够的腐肉和 / 或焦痂，才能判定损耗是 3 期仍是 4 期； 缺血肢端或足跟的稳固型焦痂〔表现为：枯燥，严密粘附，完整无红斑和波动感〕不应去除； 完整或破旧的局部皮肤显现连续的指压不变白深红色， 栗色或紫色， 或表皮别离出现黑色的伤口床或 ** 水疱；疼痛和温度变化通常先于颜色转变显现；深色皮肤的颜色表现可能不同；这种损耗是由于剧烈和 / 或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致； 该期伤口可快速开展暴露组织缺失的实际程度， 也可能溶解而不显现组织缺失； 假如可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是 全皮层的压力性损耗〔不行分期、 3 期或 4 期〕；该分期不行用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 附加的压力性损耗定义： 医疗器械相关性压力性损耗： 该概念描述了损耗的缘由； 医疗器械相关性压力性损耗， 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损耗， 损耗部位外形通常与医疗器械外形一 致；这一类损耗可以依据上述分期系统进展分期； 粘膜压力性损耗 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜显现的压力性损耗； 由于这些损耗组织的解剖特点，这一类损耗无法进展分期； 三、好发部位： 多发生于受压和缺乏脂肪组织爱护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有亲密的关系； 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：脸蛋、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房〔女性〕、 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 生殖器〔男性〕 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 四、高危患者 ： 神经系统疾病病人：自主活动受限， 长期卧床，身体局部组织长时间受压； 老年人 ：≥ 70 岁； 肥胖者：加大了承担部位的压力； 身体衰弱、养分不佳者：受