暑假开学返校学生健康卡.docx

学生健康卡（暑假版） 学校名称: 填报日期: 姓名 性别 籍贯 班级 联系电话 身份证号 现住址 暑假期间 有无外出 口无外出 最近一次何时 返回本市 □有外出 ①一月—日至 ②一月一日至 外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航 班、自驾车大致途径路线） 外出 返回 目前，本人身体健康状况？ 口健康，无症状 口发热（37.3度以上）口干咳 口气促 口乏力 □其他症状 本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？ 如有检测，结果如何？ □有 口无 □阴性□阳性检测日期 近14天内，家庭成员有无出现以下情况？ 口发热（37.3度以上）口干咳 口气促 口乏力 口以上都无 近14天内，本人及家庭成员是