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广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构
履行服务协议情况综合考评自评表
填报单位盖章 填报时间： 年 月 日
医院名称 联 系 人
医院级别 x
自评总分 联系手机
根据以下评分标准在自评情况一栏中填写扣
序 考核 自评
（加）分明细情况，并在自评分数一栏中填 基本分值 自评情况
号 项目 分数
写得分
未成立医疗保险三级管理组织的，每缺少一级的
1 组织建设 扣 10 分； 20
医保管理分工不明确的扣 10 分。
①内部管理规章制度不健全的扣 5 分；②没有按
2 制度建设 60
照要求建立医保责任医师制度的，扣 30 分；③没
有制定医保费用控制制度的扣 5 分；④没有建立
医保病历自评自审制度的扣一五分；
无医保年度计划、总结制度或医院年度计划、总
结中未提及医保工作的扣 5 分；
未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣一五分；
丢失《定点医疗机构医疗服务协议书》的扣一五
标牌及文
3 分。 35
件管理
本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣 5
分；
①不积极配合医保日常监督检查的， 每次扣 20 分；
②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有
关资料的每次扣 10 分；
配合医保
4 报送结算报表不及时，每例扣 10 分； 50
工作
法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等基
本信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理
备案的，每例扣 10 分。
未制定详细、具体的医保政策培训计划并实施的
扣 5 分。
5 政策考核 检查社会保险相关政策培训及考试的情况并对考 40
试试卷进行抽查， 一个评定周期培训及考试少于 3
次的每少 1 次扣 20 分。
6 咨
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