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临床医学内科进展急性冠脉综合症诊治进展;;;;;; 急性冠脉综合征〔ACS〕是冠状动脉〔CA〕粥硬 化斑块不稳定为根本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定型心绞痛 〔UAP〕、非ST 段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕和ST 段抬高心肌梗死〔 STEMI〕。由于对ACS 的病理根底和发病机理的研究有了很大的进展，进而导致了治疗策略的宏大变化，伴随关于ACS 诸多临床试验结果的公布，经循证医学证实的有效治疗措施如急诊经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕、β 受体阻滞剂和他汀类调脂药等被不同国家和地区写进了ACS 治疗指南。 ; 急性冠脉综合征〔Acute Coronary Syndrome,ACS〕 标志着冠心病: ? 由慢性期转变为急性期; ? 由稳定状态转为不稳定状态; ASC病情重、变化快，迅速、及时、有效地处理甚为重要。 不稳定性心绞痛〔UAP〕在ACS中处于核心地位; 最新的斑块病理学研究说明，ACS共同的根本病理改变为血栓形成和/或炎症改变。 ;ACS分类的演变;胸部不适、胸痛;;ACUTE CORONARY SYNDROMES;不稳定的动脉粥样硬化斑块;稳定的动脉粥样硬化斑块; ACS治疗的新形式 CCU CPC ★干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 ★ CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白  ★监测心律失常 监测心肌缺血  〔单一导联〕 〔12导联〕  ★监测除颤别离 监测除颤一体 ★ 床旁/袖珍超声 ★ Q波MI 非ST段↑ACS ;ACS的现代治疗;ACS的治疗决策;急性冠状动脉综合征;STEMI;不稳定性心绞痛危险度分层;心电图的几点体会 ; 传统的心肌损伤标志物再认识〔一〕;传统的心肌损伤标志物再认识〔二〕; 传统的心肌损伤标志物再认识〔三〕; 心脏标志物在各种心血管疾病诊断中起着重要的作用.天门冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及它们的同工酶(CK-MB、LDH1)等一套心肌酶谱在20世纪60～70年代对急性心肌梗死(AMI)的辅助诊断发挥了重要作用.到了80年??后期,新的心肌损伤标志物-心肌肌钙蛋白(cTn)出现,至1996年发表了大样本的心肌肌钙蛋白T(cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)的临床应用报告,由于cTn有极高的心肌特异性,使之在心肌损伤标志物中独占鳌头.近几年来,国内外对心肌损伤标志物的应用指南、准那么等,均一致认为心肌肌钙蛋白是心肌损伤确实诊标志物. ;ACS治疗原那么〔从病理分为三个环节〕 ;体检, ECG监测, 采血;*断定为高危的病人〔演变至心梗或死亡〕;针对低危患者的治疗策略;无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性;积极和广泛地纠正危险因素 氯吡格雷: 75 mg/d，和阿司匹林 ≤ 75-100mg ?受体阻断剂 降脂药: HMG-CoA复原酶抑制剂 ACEI;;;危险分层的意义;非ST段抬高ACS危险分层;ST段抬高ACS危险分层;用于危险度分层的无创检查;冠 脉 造 影;药 物 治 疗;LMWH相对于UFH的优势;ACC/AHA及ESC 治疗指南建议; ACC/AHA 治疗建议 ;抗血小板聚集治疗;ADP受体拮抗剂;血小板糖蛋白Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂;急性冠脉综合征药物治疗;硝酸酯类;静脉美托洛尔治疗急性心肌梗死的作用;治疗AMI时美托洛尔的治疗策略;治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略;治疗AMI时美托洛尔剂量的选择;β受体阻滞剂;钙拮抗剂;ACEI类;调脂治疗;ACS介入治疗;PCI治疗ST段不抬高ACS的治疗决策;ST段不抬高ACS的治疗决策; 完全闭塞血管PTCA〔左前降支〕;完全闭塞血管PTCA〔右冠〕;新近研究说明：早期干预策略尤其是与Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂合用时，可减低死亡和心梗发生率. 对于中危和高危患者倾向于采用早期干预策略，对于非ST段抬高的病情平稳的低危ACS患者，无论选择早期干预还是早期保守都是可以的.; 临床理论中，现有的技术设备和资源、患者的意愿、伴随