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伤口评估与记录 伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通， 促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们 将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容 。 伤口的分类 01 02 伤口的渗液、颜色及 气味 瘘管、潜行及窦 道的区别 03 04 MEASURE 原则 一、伤口分类： 1. 按颜色分类 ( 三色法 RYB) 作为伤口分类的一种方法，可直接评 估开放伤口的表面状况 , 形容伤口时可使用单一的颜色或是同 时合并有两种或三种颜色。 ? 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织且鲜亮、坚实、 呈圆卵石外观。 ? 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，由渗液中堆 积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，在慢性伤口中常见。 ? 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂。焦痂：黑色坏死 组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。 2. 以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口 ? 急性伤口 ①指愈合过程符合经典的创伤修复时间 ②能自愈的伤口 ③能快速正常的愈合 ④愈合起于止血阶段 ⑤主要是手术切口、创伤后的清洁伤口 ? 慢性伤口 ①愈合时限延长的伤口 ②需借助外力才能愈合的伤口 ③不能正常愈合 ④因血液供应匮乏，缺少止血阶段 3. 以组织破坏的深度分期 ? 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后 30min 仍 有红印。 ? 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 ? 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。 ? 第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。 第一期伤口 第二期伤口 二、伤口的颜色及气味 ? 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提 示可能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培 养。 二、伤口的颜色及气味 ? 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有 50% 的黄色腐肉、 25% 的红 色组织、 25% 的黑色坏死。 三、瘘管、潜行及窦道的区别 ? 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的 通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口的位置。 ? 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙 的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。 ? 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺 时针方向表示所在伤口的位置。 四、 MEASURE 原则 M:Measure( 测量 ) E:Exudate( 渗出物 ) S:Suffering( 疼痛感） A:Appearance( 外观） U:Undermining( 潜行深洞） R:Reevaluate( 再评估） E:Edge( 伤口边缘） 1.M:Measure 测量（五种常用测量方法） ? 最大长宽法 ? 钟表法 ? 复合法 ? 照片法 ? 循迹法 最大长宽法 面积计算：长 X 宽 X 深 深度：用探针或棉签插入伤口最深处获得 单位：厘米（ cm ） 钟表法 方法：头部为 12 点，脚部为 6 点，测量 12 点 到 6 点的最大长度为长，测量 9 点到 3 点最大 长度为宽 面积计算 : 长 X 宽 X 深 复合法 方法：最大长宽法和钟表法相结合，测量伤口的最大长宽同时记录 相应的钟位，下次测量可以再同一钟表方向进行。 特点：增强了两次评估之间的可比性，最大长宽法和钟表法均为线 性测量，仅能作为伤口面积的估算。 + 照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。 循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。 测量要领：定时、定方法、准确记录 哪种方法更好呢？ 一致性是关键 2 、 E:Exudate( 渗出物 ) 观察渗出液： ? 质的形态 ? 量的评估 ? 颜色的划分 质的形态 浆液性的：清澈或淡黄色 → 血清及血性的：淡红色 → 血状的：血红色 → 浆液性及脓性的：白色或者乳白色 量的评估 Falange 于 2000 年提出一套计分方式 0 分 = 无渗出物 1 分 = 少量渗出物（敷料可一周才换一次 ) 2 分 = 中量渗出物（敷料 2-3 天才换一次） 3 分 = 大量渗出物（敷料每天更换一次） 3 、 S:Suffering( 疼痛感） ? 提示伤口发生变化 ? 疼痛的性质 ? 疼痛的时间 ? 疼痛的强度 ? 疼痛持续的时