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质量管理办公室工作流程 一、质量管理方案及标准的制定、实施、监督、考核工作流程 质控办提出质量管理方案或管理标准草案 质控办提出质量管理方案或管理标准草案 组织有关专家对草案进行讨论、形成初稿 组织有关专家对草案进行讨论、形成初稿 提交分管院领导初审、形成二稿 提交分管院领导初审、形成二稿 二稿提交院领导研究 二稿提交院领导研究 院领导研究审核后，提出修改意见，再次进行修改完善 院领导研究审核后，提出修改意见，再次进行修改完善 提交院长审核通过后，发文执行 提交院长审核通过后，发文执行 二、院长综合工作考核流程 质控办制定《医院综合质量管理实施意见》，开展对临床科室，护理单元、门诊医技科室的综合质量检查工作 质控办制定《医院综合质量管理实施意见》，开展对临床科室，护理单元、门诊医技科室的综合质量检查工作 医务科、护理部、院办、纪检、院感科、药事、投诉科、每月 医务科、护理部、院办、纪检、院感科、药事、投诉科、每月10号前把上月对各临床、门诊、医技科室的评分交质控 质管办根据有关规定，对各临床科室、护理单元、门诊医技科室检查成绩进行核算，计算绩效工资发放系数 质管办根据有关规定，对各临床科室、护理单元、门诊医技科室检查成绩进行核算，计算绩效工资发放系数 质管办根据有关规定，对各临床科室、护理单元、门诊医技科室检查成绩进行核算，计算绩效工资发放系数 质管办根据有关规定，对各临床科室、护理单元、门诊医技科室检查成绩进行核算，计算绩效工资发放系数 三、患者满意度调查抽查工作流程 质管办设计患者满意度调查表格，分为出院患者满意度调查和住院患者满意度调查表两种表格 质管办设计患者满意度调查表格，分为出院患者满意度调查和住院患者满意度调查表两种表格 住院患者满意度调查表出院患者满意度调查表 住院患者满意度调查表 出院患者满意度调查表 质管办由专人负责，不定期对住院患者进行满意度抽查，每月1-2次患者入院发放，出院回收，质管办由专人负责每月统计一次 质管办由专人负责，不定期对住院患者进行满意度抽查，每月1-2次 患者入院发放，出院回收，质管办由专人负责每月统计一次 统计结果经院领导审核签字后，在院办公网公示，月会通报，并将患者的意见及建议及时反馈给相关科室统计结果经院领导审核签字后，在院办公网公示，月会通报，并将患者的意见及建议及时反馈给相关科室 统计结果经院领导审核签字后，在院办公网公示，月会通报，并将患者的意见及建议及时反馈给相关科室 统计结果经院领导审核签字后，在院办公网公示，月会通报，并将患者的意见及建议及时反馈给相关科室 四、暗访工作流程 质管办根据医院近期存在的问题和不足，制定暗访工作计划，确定暗访工作重点内容和科室 质管办根据医院近期存在的问题和不足，制定暗访工作计划，确定暗访工作重点内容和科室 质管办聘请社会监督员开展暗访工作，并负责对其进行简单培训，设计暗访路线和工作范围，明确其工作重点 质管办聘请社会监督员开展暗访工作，并负责对其进行简单培训，设计暗访路线和工作范围，明确其工作重点 质管办由专人随同社会监督员开展暗访工作，并对暗访过程中发现的问题进行详细记录 质管办由专人随同社会监督员开展暗访工作，并对暗访过程中发现的问题进行详细记录 质管办根据社会监督员反馈的各种信息，进行汇总整理，形成暗访工作报告，上报院领导。对于存在问题，及时反馈给相关职能部门 质管办根据社会监督员反馈的各种信息，进行汇总整理，形成暗访工作报告，上报院领导。对于存在问题，及时反馈给相关职能部门 五、临床路径实施流程 患 者 患 者 符合临床路径准入标准 符合临床路径准入标准 进入临床路径管理 进入临床路径管理 变异分析与记录，提出改进建议执行诊疗计划 变异分析与记录，提出改进建议 执行诊疗计划 依据出院标准及时出院部分退出临床路径 依据出院标准及时出院 部分退出临床路径 六、临床路径修订流程 临床科室填报申请表 临床科室填报申请表 医务科 医务科 组织临床路径指导评价组讨论 组织临床路径指导评价组讨论 临床路径管理委员会审核 临床路径管理委员会审核 未通过通过 未通过 通过 制定新的路径表单继续执行原路径 制定新的路径表单 继续执行原路径 附件： 樟树市人民医院临床路径修订申请表 申请科室 申请时间 申请人 修订病种 申请理由和修订建议 临床路径指导评价小组意见 临床路径管理委员会审核 注：科室申请修订临床路径病种需交此表并附修订后的临床路径表单。 七、单病种适量管理实施流程 符合单病种质量管理病种 符合单病种质量管理病种 确定进入单病种质量管理 确定进入单病种质量管理 按单病种质量表单要求下达医嘱 按单病种质量表单要求下达医嘱 医护执行 医护执行 排除病例退出病例 排除病例退出病例 完成治疗出院 完成治疗出院 打印纸单病种质量管理表单 打印纸