周开荣药店换证申请材料.docxVIP

最新 精品 Word 欢迎下载 可修改 绥江县周开荣药店 换发《药品经营许可证》申请材料目录 一、《药品零售企业开办（换证）申请表》……………………3页 二、书面验收申请书………………………………………………4页 三、《受理通知书》………………………………………………5页 四、《同意筹建药品零售企业通知书》…………………………6页 五、营业执照副本复印件…………………………………………7页 六、《企业从业人员岗位设定登记表》…………………………8页 七、法定代表人身份证复印件，以及无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明…………………………………9页～10页 八、企业负责人身份证、药学技术资格证书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明……………………………………11页～17页 九、质量负责人药学技术资格证书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康检查证明的复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明………………………………………18页～24页 十、处方审核人员任职文件、聘用协议、工作简历，以及无《药品管理法》第76条规定情形和未在其他单位兼职的声明 ……………………………………………………………25页～28页 十一、其他从业人员学历证书、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明 ……………………………………………………………29页～36页 十二、质量管理组织机构结构图………………………………37页 十三、注册地址地理位置示意图；经营场所平面布局图；门面租赁 协议、租赁方门面购置协议……………………………38页～43页 十四、设施设备目录表…………………………………………44页 十五、企业制定的质量管理文件目录…………………45页～47页 十七、申请材料真实性的保证…………………………………48页 十八、绥江县食品药品监督管理局出具的相关人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料………………………49页 药品零售企业开办（换证）申请表 企业名称 绥江县周开荣药店 注册地址 绥江县中城镇龙行大道（东段）12号1-11铺 仓库地址 无 经营场所 与仓库 经营场所面积 69.13㎡ 仓库面积 0㎡ 冷库、冰箱或者冰柜容积 冰箱208L 经营方式 零售 所属区域 市主城区□ 县主城区 eq \o\ac(□,√) 乡镇集镇□ 村级□ 经营范围 中药饮片（只经营预包装□、配方调剂 eq \o\ac(□,√)）、中成药 eq \o\ac(□,√)、化学药制剂 eq \o\ac(□,√)、抗生素 eq \o\ac(□,√)、生化药品 eq \o\ac(□,√)、生物制品（不含血液制品、不含疫苗） eq \o\ac(□,√)、第二类精神药品□；其他： 法定代表人 周启扬 技术职称 药师协理 学历/专业 专科/中药学 企业负责人 周开荣 技术职称 药师 学历/专业 高中 质量负责人 周启扬 技术职称 药师协理 学历/专业 专科/中药学 处方审核人 （驻店药师） 周开荣 技术职称 药师 学历/专业 高中 从业人员总数： 2 人；其中，具有药学及相关专业中专以上学历或者具有药学专业技术职称人数： 2 人。 联系人 周启扬 电话传真 无 验收申请书 绥江县食品药品监督管理局： 我是绥江县周开荣药店的法定代表人周启扬，我于2022年5月18日向贵局提出申请换发《药品经营许可证》相关事宜，我按照贵局的要求进行了筹建。经自查，现经营场所面积符合相关验收要求；药学技术人员在职在岗；已配备与所经营药品相适应的设施设备；周围环境卫生整洁；各项条件已基本符合零售药店验收标准。特恳请贵局组织验收为谢！ 企业名称（公章）：绥江县周开荣药店 法定代表人： 年 月 日 绥江县周开荣药店 营业执照副本复印件 企业从业人员岗位设定登记表 填写单位（公章）： 序号 姓名 任职岗位 学历/专业 技术职称 岗前培训 及继续教育 健康检查 1 周启扬 法定代表人 专科/中药学 药师协理 合格 健康 2 周开荣 企业负责人 高中 药师 合格 健康 3 周启扬 质量负责人 专科/中药学 药师协理 合格 健康 4 周开荣 处方审核人 高中 药师 合格 健康 5 周启扬 质量管理员 专科/中药学 药师协理 合格 健康 6 周启扬 质量验收员 专科/中药学 药师协理 合格 健康 7 周启扬 药品采购员 专科/中药学 药师协理 合格 健康 8 周启扬 养护员 专科/中药学 药师协理 合格 健康 9