病案首页标准规范化填写.pptx

病案首页标准规范化填写;内容概要;认识首页（1）;;5;6; 7; 8;9;;;;;15;;;不完整首页平均空项个数 ? HQMS 2014年2829万份数据不完整首页，存在空项 63654万个， ;;;各省病案质量管理与控制中心做了大量有成效的工作 规范、培训、督查、改进 但也存在不足 ??各省市病历质控组织体系及运作机制不完善 ??各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一 ??部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展;22;首页质量高低，决定数据是宝藏还是垃圾;24;25;2015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德 国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了： ? 《住院病案首页数据填写质量规范》 ? 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 ?附件1：住院病案首页必填项目列表 ?附件2：住院病案首页数据质量评分标准 ? 住院病案首页规范化培训系列教材—主要诊断选择指南 制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求;;病案首页数据质量管理要求 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。;29;病案首页数据质量规范 第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。 第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首 页数据完整、准确。;填报要求（5）;例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样;? 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住 院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因???。 ? 患者一次住院只能有一个主要诊断;关键点、难点，核心原则;35;【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体 颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降 颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断 明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。;;; 39;40; 41; 42;;44; 45; 46; 47;;;【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症 为主要诊断。 50;51;52;53;54