深静脉血栓风险评估表.docxVIP

2015年12月制订 深静脉血栓风险评估量表 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 评估项目 评分标准 得分 日期 0 1 2 3 4 5 6 7 年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70 体重指数 （BMI） 16-19 20-25 26-30 31-40 40 机体活动 能力 0度 I度 n度 川度 度 特殊风险 服用 避孕 药 20-35 岁 服用 避孕药 35岁以上 妊娠/产褥期 创伤风险 注:创伤部位 用于术前评 估，手术因素 用于术后评 估且一次只 能选择一个 选项；各项目 评分取最高 值 头部； 胸部 头胸部； 脊柱 骨盆 下肢 手术因素