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呼吸重症与镇静 什么是呼吸重症患者？ 存在呼吸系统器质性损害 呼吸重症患者的分类： 原发或者继发 通气（PaCO2 上升）或 氧合（PaO2下降） 呼吸重症患者及分类 精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……” 原发病治疗 呼吸支持治疗 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 液体、高频通气 体外膜氧合技术（ECMO） 药物治疗 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 诊断和治疗指南(2006) 呼吸重症患者总体治疗方案 中国危重病急救医学2006年12月第18卷第12期 706-710 Chinese Critical Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 ICU现状调查：国内机通、非机通比例相当，国外机通比例更高 首次ICU现状调查：1999年8月通过问卷方式调查全国1210家省市级以上医院ICU基本情况进行了调查。 ICU机械通气、非机械通气比例 50% 50% 73.6% 26.4% ICU机械通气 ICU非机械通气 国外（波兰） 国内 对波兰148个IUC采用问卷方式调查，共有83个ICU参与 Med Sci Monit. 2013; 19: 424–429. 非机械通气患者的镇静 镇静误区：非机械通气或无急性躁动患者不需镇静 镇静必要性：高达80%清醒重症患者在ICU住院期间发生心理不良事件，而生理不良事件的发生率超过80% 镇静目的：解除患者紧张，焦虑状态，防止患者躁动，引起意外事件及保持良好的睡眠状态。 镇静方法：如咪达唑仑3~5mg静脉注射或口服硝西泮2.5~5mg 实用重症医学.刘大为，2010. 呼吸重症患者机械通气镇静一般目的 合适的镇静镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节 呼吸重症有创机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗 呼吸重症有创机通患者需要镇静以达到人机协调，人机不协调会导致氧去饱和或气压损伤 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) Crit Care Nurse. 2002 Oct;22(5):70-5.? Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S209 –S216 呼吸疾病机械通气患者镇静剂的选择原则 患者临床特点 考虑因素 镇静剂选择 患者临床特点 若血流动力学不稳定，避免选丙泊酚 若肾功能不全，避免选力月西? 不良反应风险 如需快速起效，选力月西? 预计持续时间超过48小时，避免选丙泊酚 治疗费用 丙泊酚治疗费用高于力月西?和劳拉西泮 呼吸疾病机械通气患者镇静现状 荷兰83个ICU的调查显示， 机通患者中54%的患者为呼吸重症患者。 所有ICU机通患者均应用镇静。 91%的ICU常用的镇静剂为苯二氮卓类和阿片类药物。 Med Sci Monit.?2013 Jun 3;19:424-9. 急性呼吸衰竭 [n,(%)] 132（40） ARDS 5（4） 术后呼吸功能不全 46 （35） 心源性肺水肿 12（9） 吸入性肺炎 5（4） 肺炎 26（20） 感染/感染性休克 18（13） 创伤 20（15） 昏迷 [n,(%)] 132（40） COPD 加重 [n,(%)] 47（14） 神经肌肉疾病 [n,(%)] 16（5） 2005年一项对欧洲多少个国家647位ICU医生的调查发现： 咪达唑仑?使用率达63%；而丙泊酚仅为35% Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S209 –S216 调查发现：国外ICU医生对机通患者更愿意使用咪达唑仑? 呼吸疾病机械通气患者镇静特殊目的 降低肺跨压 降低气道阻力 调控炎症反应 呼吸疾病机械通气患者镇静特殊目的—— 肺保护 Crit Care Med.?2013 Sep;41(9):e240-1.? 急性肺损伤的严重程度与镇静药使用的关系 正如我们所知，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），尤其是严重低氧血症的患者，通常应使用镇静药来进行肺保护 咪达唑仑?联合芬太尼明显改善呼吸动力学指标，改善肺的顺应性 PIP (cmH2O) PP (cmH2O) PM (cmH2O) RI （cm/L） RE （cm/L） CMP (mL/cmH2O) 用药前 45±6 43±5 25±4 17±3 21±5 12±5 用药后 33±4 28±4 20±3 12±2 14±3 24±4 Ramsay评分 (分) Sp02 (×10-2) pH PaC02 （mmHg） Pa02 （