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广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位 （人 ）： 拟设医疗机构名称： 填写日期： （公章） 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 设置单位（人）: 地址： 法定代表人： 联系人： 传真电话： 类别： 名 称 ： 选 址： 单位电话： 联系电话： 邮政编码： 所有制形式： 申 请 经营性质： 核 疋 床位（牙椅）： 项 目 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其他：  设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的 内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位（盖章） 年 月 法定代表人签字： 日 年 月 日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 复核人签名： 年 月 日 年 月 日 「目禾 、 戈V 甘 目 批 三 意 匸 见 逵 匚 J7/N 令匚工 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 核准的设置事项 医疗机构名称: 地址: 法定代表人（主要负责人）: 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质: 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金（万元）: 批准文号： 字［ ］第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注: 广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位（人）： 广西XX 工程集团公司 拟设医疗机构名称： 广西 XX 水电医院 （公章） 填写日期： 填写日期： 2007 年 3 月 5 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 设置单位（人）：广西XX 工程集团公司地 址：南宁市青山路XX 号 法定代表人：陈强联系人：苏志 传真电话： 类 别 单位电话: 联系电话: 邮政编码：530021 综合医院 名 称广西 名 称 广西 XX 水电医院 选 址 南宁市桃源路XX 号 所有制形式 股份制 经营性质 营利性医疗机构 床位（牙椅） 200(5)张 服务对象 社会 诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、 科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、 儿科、眼科、耳鼻咽喉 麻醉科、医学检验科、 病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。 投资总额 4000 万元 注册资金（资本） 2000 万元 其他 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容 和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并 承担由此造成的一切后果。 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见 拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 复核人签名： 年 月 日年 月 日 行政审 批办公 室领导 意见  签名： 年 月 日 卫生和 计划生 育委员 会领导  签名： 年 月 日 审批意 见 见 核准的设置事项 设置单位：广西 设置单位：广西XX 工程集团公司 设置的医疗机构名称：广西XX 水电医院 地址：南宁市桃源路XX 号 法定代表人（主要负责人）：陈强 医疗机构类别：综合医院 所有制形式：股份制 经营性质：营利性 服务对象：社会 诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口 腔科、皮 肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学 影像科、中医科、中西医结合科。 投资总额：4000 万元 注册资金（万元）：2000 万元 批准文号：桂卫医设字［2014］第 8 号 有效期限：2014 年 8 月 8 日至 2017 年 8 月 7 日 备注：