椎管内麻醉常见并发症的预防及处理课件.ppt

椎管内麻醉常见并发症 的预防及处理 陈晶 . 1 椎管内麻醉定义 ? 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神 经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞 麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。 椎管内麻醉并发症定义 ? 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒 性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。 . 2 . 3 . 4 . 5 椎管内麻醉阻滞失败的原因 1. 麻醉选择欠妥 ? 脊柱畸形 钙化 过度肥胖 间隙狭窄 韧带 ? 过去已多次穿刺 ? 对手术部位范围估计不 准 ? 不能完全消除牵拉反射 手术对肌松要求高 ? 不能耐受此方法 ? 患者不能合作 ? 有药物过敏 高敏反应者 2. 操作不当 ? 体位、定位、 操作失误， ? 损伤血管、神经、穿破硬膜， ? 置管困难导管误入静脉、椎间 孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭 折、受压、阻塞， ? 硬膜外腔内注入过多气体、液 体， 3. 管理不佳 ? 局麻药选择、使用不当 ? 给药方式不当 ? 辅助用药不当 . 6 腰 - 硬联合阻滞的特点 1. 2. 3. 4. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 局麻药用量小，中毒反应发生率低 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 “不接触”技术 可避免无菌性蛛网膜炎等 并发症 . 7 椎管内麻醉并发症 1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症 . 8 1 椎管内阻滞相关并发症 1 心血管系统并发症 2 呼吸系统并发症 3 全脊髓麻醉 4 异常广泛的脊神经阻滞 5 恶心呕吐 6 尿潴留 . 9 2 药物毒性相关并发症 1 局麻药的全身毒性反应 2 马尾综合征 3 短暂神经症（ TNS ） 4 肾上腺素的不良反应 . 10 3 1 穿刺与置管相关并发症 椎管内血肿 出血 2 3 4 5 6 7 8 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 . 11 椎管内麻醉常见并发症处理 ? 1 、 严重低血压 ? 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值 30% 或 收缩压绝对值低于 90mmHg 。 ? 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一 定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生 率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视 为常规。 ? 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发 生血压下降，如果病人心率不低于 60 次 / 分，提升 血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量 避免使用麻黄素与多巴胺。 . 12 ? 2 、 局麻药的全身毒性反应 ? 原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位 血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等 是易发因素。 ? 轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向 障碍、 HR 增快，短时可自性恢复。重度：神志丧 失，面部及四肢肌震颤，惊厥， BP 升高、 HR 增 快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制 BP 下降、 HR 减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。 ? 处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理： 吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控 制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定 0.1~0.2 . 13 ? ? 预防： 不要超过局麻药一次限量 ? 局麻药 ? 普鲁卡因 ? 丁卡因 ? ? 利多卡因 ? ? ? 布比卡因 ? 左旋布比卡因 ? 罗哌卡因 ? 注药前回吸 ? 避免反复穿刺 阻滞方法 局部阻滞 表面麻醉 神经阻滞 表面麻醉 神经阻滞 局部浸润 神经阻滞 神经阻滞 神经阻滞 . 限量 40 mg 80 mg 100 mg 400 mg 400 mg 150 mg 150 mg 250 mg 1000 mg 14 ? 3 、 硬膜穿破后头痛 (PDPHA) ? Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因 ， ? Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是 穿破硬膜的常见原因 , 特别对于脊柱畸形和椎管内 粘连的病人更易发生， ? Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。 ? 硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的， ? 国际头痛协会对 PDPHA 的定义是 : 在腰穿以后 7 天 内出现头痛并在 14 天后消失。直立位 15min 内头 痛加剧，平卧后 30min 内消失或缓解。疼痛一般 发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在 2 天 内，也有约 25% 的病例在 3 天后出现。 . 15 ? Vandam 和 Dripps 对 8460 例接受腰麻的病人的头 痛持续时间进行随访，有 72% 的病人头痛在 7 天 内 缓解。 PDPHA 的其他伴随 症状 还有 恶心、呕吐、 视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、 肩痛）等。 Vandam 和 Dri