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脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号：□□ □□□□ 随 访 日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随 访 方 式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □ □ □ □ 症 1无症状 其他： 其他： 其他： 其他： 2头晕 3头痛 4恶心呕吐 5语言障碍 状 6肢体障碍 血压（mmHg） 体 体重（kg） / / / / 体质指数 征 心 率 / / / / 生 日吸烟量（支） / / / / 活 方 日饮酒量（两） / / / / 式 心 理 调 整 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 指 导 遵 医 行 为 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1规律2间断 1规律2间断 1规律2间断 1规律2间断 服 药依从性 3不服药 □ 3不服药 □ 3不服药 □ 3不服药 □ 药物不良反应 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1控制满意2控制不满 1控制满意2控制不满 1控制满意2控制不满 1控制满意2控制不满 此次随访分类 意 3 不良反应4 并 意 3 不良反应4 并 意 3 不良反应4 并 意 3 不良反应4 并 症 □ 症 □ 症 □ 症 □ 用 药物名称1 药 用 法 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 情 药物名称2 况 用 法 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 下次随访日期 随 访 医 生