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医院评审申请书 医院名称（盖章） : 执业许可证代码 : 法定代表人姓名 ： 医 院 类 别 : 医 院 现 有 等 级 ： 医 院 申 请 等 级 ： 医 院 隶 属 关 系 : 申 请 日 期 ： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 写 说 明 1.医院目前级别 ?是指本省上一周期医院评审中所确定的级 别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 ２.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别 , 目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他 (具体说明） ,如果 仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 3 ．医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级 别 ,如 :三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别 , 如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指 ?本周期医院评审中拟参加评审的类 别 ,如：综合、专科。 ６.医院隶属关系 ?医院直接与卫生计生行政部门有行政直接 隶属关系，分为 :国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生 和计划生育委员会与教育部共管单位、 省卫生和计划生育委员会、 直辖市卫生和计划生育委员会等。 7 ．所指年份是指自然年 8. 临床科室是指 《医疗机构诊疗科目名录》 中规定的二级科目 , 如“呼吸内科”、“消化内科”等。 9 ．如所列表格行数不够，可自行增加 医院评审申请书 1.医院名称 : （中文） (英文 ) ２.医院执业地址： 邮编 : 02 ３714 ２1 ０ E－ma ｉ 电话 : 82 电传 : l: ３．分支机构名称： 执业地址： 邮编 : E-mail 电话 : : ４.董事长姓名： - - 电话： - － 电传 : - - 5. 监事长姓名： - - 电话 : － - 电传 : - - ６.院长姓名 : 电话 : 电传 : ７.业务副院长姓名： 电话 : 电传 : 8. 医教部主任姓名： 电话： 电传： ９.护理部主任姓名： 电话 : 电传： １０.评审联络员姓名： 电话 : 电传