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上海老人养老需求调查问卷 尊敬的女士 /先生，您好！ 为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定 有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调 查。调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。问卷中的答案没有 对和 错之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。对您所提供的情况及个人资料 仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以保 密。 非常感谢您的合作！ 上海财经大学人文学院 2009年3月 Q1、您的性别年龄是：⑴性别 ①男 ②女 Q1、您的性别年龄是： ⑴性别 ①男 ②女 ⑵年龄 周岁 Q2您的文化程度是 ⑴文盲/半文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专/本科 Q3您目前婚姻状况是： ⑴己婚 ⑵未婚 ⑶离异 Q4您目前与谁同住：（可多选） （请调查员记录） ⑷丧偶 ⑹研究生及以上 ⑸同居 （1）中央直属国有企业 ⑵地方所属国有企业 ⑶集体企业 ⑷三资企业 ⑸私营企业 ⑹政府部门 ⑺事业单位 ⑻个体劳动者 ⑼无业 ⑶子女⑷亲属 Q5您退休前所在单位的性质是: ⑸朋友⑹其他（请注明） （10）其他（请注明） ⑴独居⑵配偶 ⑴独居⑵配偶 Q6您目前每月平均实际可支配收入大约是 元人民币 Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是： （1）1500元及以下 ⑵ 1501 —3000 元 ⑶ 3001 —5000 元 ⑷ 5001 — 8000 ⑸ 8001 — 12000 ⑹ 12001 —19999 （7） 2万元及以上 元 元 Q8您目前生活费的最主要来源是： ⑴退休金 ⑵以往积蓄 ⑶子女 ⑷配偶 ⑸其他亲戚朋友 ⑹工资性收入 ⑺投资收入（包括房租、证券等） ⑻社会救济 ⑼其他（请注明）： Q9在过去一年中，您最大的支出是 （选择三项，并按照支出排序） ⑶养生保健 ⑷交通 ⑴饮食 ⑵医疗 ⑸娱乐 ⑹旅游 ⑺人情往来 ⑻补贴晚辈 ⑼住房 （10）衣服 （11）水、电、煤、 物业费等FI常开销 （12）其他（请注明）： ?请按支出排序，其中： 1 ＞最多 2、其次 3、再次 、生理与心理状况健康 Q10您认为您目前身体健康状况如何： ⑴很好 ⑵较好 ⑶一般 ⑷较差 （5）很差 Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是 评价内容 非常满意 较满意 一般 较不满意 非常不满意 ⑴居住条件 ⑵个人经济状况 ⑶医疗保障 （4 ）与子女关系 二、社区生活与养老方式 Q12.您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助 需求类型 日常生活照顾 生病时照料看护 R常烦恼倾诉 理财需求 法律纠纷 配偶 ?ntTTTtJ— 古衣立目 非直系亲属 邻居 朋友 保姆 卜/马  专业服务机构 所在社区 其他请注明 ⑴日常起居照料⑸上门看病、送药⑼理财指导服务（1? ）苴仙（谙沖?您最期望得到的服务是:⑵家政服务 ⑴日常起居照料 ⑸上门看病、送药 ⑼理财指导服务 （1? ）苴仙（谙沖 ?您最期望得到的服务是: ⑵家政服务 ⑹心理援助服务 （10）处理家庭邻里纠纷 1、最期望- ⑶助餐服务 ⑺文化娱乐服务 （13）均未提供 —2、其次 ⑷老年日托服务 ⑻健身、保健指导 （11）老年大学服务 （14）不知道 3、再旳 ⑴不愿意⑵愿意?庄要原因是：①服务质量不好④服务态度不好Q14 ⑴不愿意 ⑵愿意 ?庄要原因是： ①服务质量不好 ④服务态度不好 ②碍于颜而觉得别扭 ③服务价格不能承受 ⑤身体状况不佳，不便出行 ⑼地理位置00） ⑼地理位置 00）其他（请注明）： Q15您喜欢什么样的养老方式 ⑴独居（或仅与配偶居住） ： .子女在不在附近无所谓 ⑵独居（或仅与配偶居住） ： .子女最好住在附近 ⑸商业性老年公寓（如选该项 ⑶与子女一起居住 ⑷敬老院、福利院 请回答Q16-18题，否则跳答 Q20 ） ⑹社区H托所 ⑺其他（请注明） Q16如果您愿意去商业性老年公寓， 其原因是（ ), 其中最重要的原因是（ ①子女不在身边或无子女照顾 ②生活不能自理 ③条件好、有专业服务 ④减轻子女负担 ⑤结交同龄朋友、扩大社交圈 ⑥其他（请注明）： Q17、若您愿意去老年公寓，您能够承受的费用是 （元/月） （1）500元以下 (2)500-1000 元 ⑶ 1001-2000 元 ⑷ 2001-3000 元 (5) 3001-5000 元 （6）5001元以上 Q1您选择老年公寓最看重因素是（ ），其次是（ ）,再次是（ ） ⑴自然环境 ⑵硬件设施 ⑶服务态度 ⑷收费标准 ⑥家人不同意 ⑦其他（请注明）： ) ⑸服务质量 ⑹老年公寓成员构成 ⑺保健水平 ⑻医疗支持 Q19如果您不愿意选择商业性老年公寓，最重要的原因是（再次是（ ⑴自身不愿入住 ⑵家庭不支持 ⑶经济不能承受 ⑷服务质星问题 ⑸距离子