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A4
土方回填 报验申请表
工程名称： 仁怀生活垃圾卫生填埋场 编号： 01
致： 深龙港监理公司遵义分公司
我单位已完成了 管理区集水井土方回填 工作，上该工程报验申请表，请
予以审查和验收。
附件：
1、检验批自检合格验收记录
承包单位（章）
项目经理 汤 永 怀
日 期 2005 年 08 月 28 日
复查意见：
项目监理机构
总/ 专业监理工程师
日 期 200
谢谢您的观赏
土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
0101 0 1
02
单位（子单位）工程名称 仁怀市生活垃圾卫生填埋场
分部（子分部）工程名称 管理区 验收部位 集水井
施工单位 中国建筑第四工程局第五建筑工程公司 项目经理 汤永怀
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 《建筑工程施工质量验收统一标准》 GB50202－2001
施工质量验收规范的规定
允许偏差或允许值（ mm ） 监 理 ( 建 设 )
场地平整 地 （路） 施工单位检查评定记录 单 位 验收 记
检查项目 桩基基坑 管
面基础
基槽 人工 机械 沟 录
层
主
1 标高 - 50 ±30 ±50 - 50 - 50 -25 –40 –35 –41 –39
控
项 -51
目
2 分层压实系数 设计要求
一 1 回填土料 设计要求
般 分层厚度
2 设计要求
项 及含水量
目
3 表面平整度 20 20 30 20 20 15 17 21 11 13 19
专业工
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