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姓名 : 性别 : 年龄 : 科室 : 床号 : 住院号 : 入院日期时间 :
职业: 民族 / 宗教: 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离异 □丧偶
教育程度:□文盲 □小学□中学 □中专 □大专以上 资料来源: □老人 □子女 □朋友 □其他
日常照顾者:□自我照顾 □夫/ 妻 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
入院护理级别: 入院方式:□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他:
过敏史:□无 □有(过敏源:□食物, □药物: □其他: )□不明确
手术史:□无 □有 外伤史:□无 □有 吸烟史:□无 □有 传染病史:□无
疾病史:□有 □无 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □慢性阻塞性肺疾病 □恶性肿瘤
□脑卒中 □重性精神疾病 □结核病 □肝炎 □职业病 13 其他
一、护理评估
一般状况:体温 ℃ 脉搏 次 / 分 呼吸 次/ 分 血压 / mmHg
意识状态:□清醒 □模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 表情: □正常 □淡漠 □痛苦 面色: □正常
□潮红 □苍白 □黄染 □其他 呼之: □能应 □不应; 对答 : □切题 □不切题
□腔黏膜:□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 假牙:□无 □有(上牙 / 下牙。活动 / 固定; 四肢活动:
□自如 □障碍:
饮食:□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食(□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白)
□鼻饲 □造瘘管 □静脉营养
饮食习惯: 禁忌
偏好
睡眠:□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □梦游 □日夜颠倒 □服镇静剂 (药名
剂量 )□使用辅助药物: ;醒后疲劳感:□无 □有
排尿:□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □滴尿
□少尿 □无尿 □尿崩 □其他: 尿色: □正常 □茶色 □混浊 □血尿
排便:□正常( 次/ 天)□便秘( 1 次/ 天)□腹泻 □失禁 □造瘘 □大便变细
大便颜色:□正常 □血便 □黑便 □黏土色 □其他:
生活能力:□自理 □协助 ( □进食 □个人卫生 □如厕 □穿衣 □完全依赖) □不能自理
皮肤粘膜: □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □紫绀 □ 淤瘢 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损
皮肤饱满度:□正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿(部位: 程度:□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 性质:
□凹陷性 □非凹陷性;□其他: ) □压疮 / □破损(部位 范围 cm 程度: )
□其他:
沟通方式:语言表达: (□清楚 □含糊 □失语) □文字 □手势 表达与理解: □良好 □差
生活习惯:吸烟:□无 □有, 支/ 天;嗜酒:□无 □有, 两/ 天 □其他:
药物依赖 / 吸毒:□无 □有,名称:
感觉: 视力: □ 正常 □低下(□左□右) □失明(□左□右) 其他
听力 :□ 正常 □下降(□左□右) □失聪(□左□右) 其他
疼痛: □无 □有 (部位 性质 持
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