AECOPD诊治中国专家共识讲课文档.pptVIP

1．通气模式的选择： 常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV，也可试用一些新型通气模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临 床最为常用。 PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景(表8) 第六十页，编辑于星期五：八点 三十三分。 表8 第六十一页，编辑于星期五：八点 三十三分。 2．通气参数的调节：动态肺过度充气(dynamic pulmonary hyperinflation，DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。 第六十二页，编辑于星期五：八点 三十三分。 (1)潮气量(VT)或气道压力(Paw)：目标潮气量达到7～9 ml／kg即可，或使平台压不超过30 cmH2O和／或气道峰压不超过35～40 cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致碱中毒的发生。 第六十三页，编辑于星期五：八点 三十三分。 表三 第二十八页，编辑于星期五：八点 三十三分。 第二十九页，编辑于星期五：八点 三十三分。 五、AECOPD患者的治疗 (一)控制性氧疗 氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。 无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO260mmHg或SaO290％)。 但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。 氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和／或呼吸性酸中毒 第三十页，编辑于星期五：八点 三十三分。 (二)药物治疗 1．支气管扩张剂： 单一吸人短效B2受体激动剂，或短效B2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。 这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者。 而长效支气管扩张剂合并／不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。 茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，不良反应较常见。 第三十一页，编辑于星期五：八点 三十三分。 1．支气管扩张剂： (1)短效支气管扩张剂雾化溶液： AECOPD时单用短效吸入B2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是临床上AECOPD期常用的治疗方法。 首选短效支气管扩张剂为B2受体激动剂，通常短效B2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。 若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)。 临床上应用短效B2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。 第三十二页，编辑于星期五：八点 三十三分。 由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适。 如果压力喷雾器由空气驱动，吸入时患者低氧血症可能会加重， 如果由氧气驱动，需注意避免吸入氧浓度(FiO2)过高。 患者接受机械通气治疗时，可通过特殊接合器进行吸人治疗。 由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的2～4倍。 第三十三页，编辑于星期五：八点 三十三分。 临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液如下： ①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸机或喷雾器给药，稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。 ②异丙托溴铵雾化吸人溶液：吸人用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在氧流量6～8 L／min的条件下给予雾化吸人。用量应按患者个体需要做适量调节。 ③吸人用复方异丙托溴铵溶液：通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药，适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年。 第三十四页，编辑于星期五：八点 三十三分。 (2)静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或 氨茶碱)： 该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。 茶碱类药物扩张支气管的作用不如B2受体激动剂和抗胆碱能药物，但如果在B2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12～24 h后，病情无改善则可加用茶碱。因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用。 茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。 由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义。 第三十五页，编辑