儿科常见疾病鉴别诊断.ppt

第十五节 血尿的鉴别诊断 临床诊断步骤 有无过敏性紫癜、乙型肝炎既往史；有无外伤史；与鼠类接触史（对流行性出血热有重要意义）。 近期用药史：如磺胺、氨基糖甙类抗生素、环磷酰氨、感冒通等。 家族史：有无血尿、肾功能衰竭、耳聋史（提示Alport综合征），有无泌尿系结石史等。 伴随症状有体征：伴有水肿、高血压常示原发或继发肾小球疾患。伴尿路刺激征（如尿频、尿急、尿痛）提示泌尿系感染。肾区绞痛、叩痛（如结石）、腹部肿块（风于肾肿瘤、肾积水、肾囊肿生疾病）。有无发热、皮疹、出血点、关节肿痛等。 第一百二十六页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十五节 血尿的鉴别诊断 临床诊断步骤 尿液化验检查 内眼观察：暗红多来自肾实质、肾盂，鲜红及血块则提示来自下尿路，滴血可来自尿道。 尿三杯试验：在患儿一次持续排尿过程中分别收信初、中、终三段的尿液于三杯中送检。如仅初段血尿为主则示尿道病变；终末血尿病变常位于膀胱三角区、后尿道；全程血尿常系肾脏、输尿管、膀胱病变。 尿中蛋白情况：镜下血尿如无肾小球滤过膜对蛋白通透性改变则尿蛋白常为阴性或痕迹。如离心尿上清中尿蛋白 ++、定量 1g/24小时则提示病变在肾小球。 尿沉渣有红细胞管型提示血尿源自肾小球。 第一百二十七页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十五节 血尿的鉴别诊断 临床诊断步骤 尿中红细胞形态学检查：源自肾小球的血尿因红细胞穿经病变的肾小球滤过膜时受损或流经肾小管过程中受渗透压、pH的变化的影响会发生形态学改变，此种形态学改变可借助相差显微镜、扫描电镜、或经固定后利用油镜进行观察。当严重变形红细胞（指环状、穿孔、带有芽胞者）30% 时提示尿中红细胞系肾小球源性。此项检查的符合率90%以上。但应注意此项检查受年龄（小婴儿）、尿比重、利尿剂应用否的影响而出现假阴性。 为鉴别肾小球源性或非肾小球性血尿还可检测尿中红细胞平均体积（肾小球性偏小）、尿中红细胞容积分布曲线（肾小球性者高峰在低容积区且呈偏态分布）、尿中红细胞电泳（观察尿中红细胞在电泳带中行经一定距离所需时间长短及红细胞表面电荷状态，肾小球性者所需时间较短）。 第一百二十八页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十五节 血尿的鉴别诊断 临床诊断步骤 其它实验室检查 经上述病史、体验、尿液检查常可区分血尿为两大类，即肾小球性或非肾小球性血尿。对此二大类血尿的病因分析可进行以下检查： 对确定为非肾小球性者 尿培养以检测有无泌尿系感染。 尿钙/尿肌酐比值测定，以筛查出高尿钙症（当二者分别以mg计算时，其比值0.2为高钙尿），24时尿钙0.1mmol/kg则确诊高尿钙症。 B型超声可检查肾形态、有无泌尿系结石、特积液、肿物、畸形、肾静脉有无栓塞或血栓以及有无左肾静脉受压。 第一百二十九页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十一节 紫癜的鉴别诊断 药物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，病史有助于诊断。 毛细血管结构异常：如维生素C缺乏，使毛细血管结构薄弱，脆性增加。遗传性毛细血管扩张症（瘀点发生在固定部位，于毛细血管扩张处皮肤）及血管性假性血友病也可引起。 机械性紫癜：剧烈咳嗽、呕吐后，可因血管内压增高引起面、颈或上胸部皮肤出现许多针尖大出血点。皮肤抓挠、“刮痧”或拔火罐后，在局部可见密集细小出血点。 血管壁通透性增加 第九十四页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十一节 紫癜的鉴别诊断 多引起瘀点，挤压处也可出现瘀斑；其特点是血小板减少（个别增多）或其功能异常。检查出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，止血带试验阳性。常见病因有： 血小板减少：如特发生性（免疫性）血小板减少性紫癜，继发性血小板减少（如继发于白血病、再生障碍性贫血、脾功能亢进等）及先天性或遗传（如母患特发性血小板减少性紫癜所生新生儿，同种免疫性血小板减少，Wiskott Aldrich综合征等）。 血小板功能不良：遗传性（如血小板无力症，血小板病，巨大血小板综合征，血小板因子缺乏病）及获得性（如肝、肾功能衰竭，药物及骨髓增生性疾病及恶性肿瘤等）。 血小板异常 第九十五页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十一节 紫癜的鉴别诊断 主要表现为皮下瘀斑及关节等器官出血，病人血小板正常，凝血时间延长，凝血因子缺乏。常见病因有： 遗传性：如血友病，类血友病，凝血酶原生成障碍（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏）及纤维蛋白形成障碍（如纤维蛋白原缺乏或异常，Ⅷ因子缺乏）。 获得性：如维生素K缺乏，肝、肾功能衰竭及各种病因引起的DIC等。 凝血障碍 第九十六页，编辑于星期四：十五点 五分。 多汗的鉴别诊断 第九十七页，编辑于星期四：十五点 五分。 第十二节 多汗的鉴别诊断 大脑皮质的影响：如精神紧张、恐惧、感情激动等，脑损伤，剧烈疼痛，家族性自主神经