2021年类风湿性关节炎病程记录模版.docxVIP

2021.03.07木欧阳光明*创编 2021.03.07 首次病程记录 欧阳光明(2021.03. 07) 2010 年 12 月 11 日 09: 00 病例特点： K姚淑华，女，67岁，农民。 2、 主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。 3、 现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节.近端 指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎二9年来间 断行针刺、拔罐、外贴膏药、□服中药、西药(具体不详)治疗， 症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关 节、肘关节.膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后 出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今来我院就 诊，门诊遂以“类风湿性关节炎收入院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重 有所减轻，常感乏力。 4、 既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎二“结核病史，无手 术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染 病病史，预防接种史不详。 2021.03.075、 体格检查:T36.4°C、P82 次/分、R20 次/分、BP150/100mmHg 2021.03.07 *欧阳光明*创编 *欧阳光明*创编 2021.03.07神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病 房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿 大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。四肢关节肤色.肤温正 常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节.右踝关 节I。肿胀，压痛（+）,左踝关节II。肿胀，压痛（+ ）,关节不同 程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。生理反 射正常存在，病理反射未引出。 2021.03.07 6、辅助资料:无。 拟诊讨论： 1、 中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍为主 症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“廷痹”范畴。 老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表除理疏空，恰值 冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病， 其人JE羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛 相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。 2、 中医鉴别诊断:与“痿证鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛 症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考 虑。 3、 中医诊断:廷痹（肾虚寒盛） 4、 西医诊断依据：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年, 加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07双手掌指关节及近端指间关节.双膝关节、右踝关节I。肿胀，压 痛（+ ）,左踝关节【I。肿胀，压痛（+）,关节不同程度功能障 碍。 2021.03.07 5、西医鉴别诊断:骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及 膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀.积液。 手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现 赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结 节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C?反应蛋白多正常，类 风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄.关节边缘呈唇 样增生或骨疣形成。 6、西医诊断:类风湿性关节炎 诊疗计划： 1） 针灸科常规护理； 2） 完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功 能、风湿全套等）； 3） 针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、 合谷；配穴：手三里.外关、阳溪.中渚、阳池.腕骨、八邪、血 海、膝眼、阴陵泉.三阴交、足临泣、昆仑.太溪、解溪。每日1 次，每次留针30min,加用灸法； 4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络； 5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治JE汤加 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07减，处方如下： 2021.03.07 续断20g补骨脂20g熟地20g制附子9g 骨碎补20g仙灵脾20g桂枝12g独活20g 赤芍15g羌活15g白芍15g穿山甲9g 木瓜15g慧该仁15g牛膝20g红花15g 甘草9g海风藤15g 土元15g 上药共19味，煎水450ml,分三次服； 6） □服改善病情抗风湿药（柳氮磺毗呢、甲氨蝶吟、轻氯哇、 白芍总苗）； 7） 理疗（微波、红外线.热敷等）舒筋通络； 8） 根据病情调整治疗。 医师签名：饶贞权 2010年12月12B 10: 56姚振江科主任查房记录 老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月入院，目 前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。查体：T36.4°C、P80次/