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工伤赔偿私了协议书范本 工伤赔偿私了协议书范本(一) 甲方：______________ 乙方：______________ 鉴于甲方于_______年_______月_______日在_______ 工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法 律及_______地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、 是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工 伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅 互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下： 一、赔偿金额 1、甲、乙双方一致确认，乙方于_______年_______月 _______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币 ￥_______元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补 偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_______元。 2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同 意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除 劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助 金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医 疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药 费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_______元整。甲方 自愿放弃其他请求，双方从此无涉。 二、付款期限 本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即 付人民币_______年_______月_______日前付人民币余款人 民币于_______年_______月_______日前付清。乙方可以通 过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户 为：._____________________。 三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方 劳动关系解除。 四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生 的各项权利; 六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以 何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关 系后所享有的仲裁、诉讼的权利。 七、违约责 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余 款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利 息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行 的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取 证费、交通、通讯费、误工费(每天_______元)、公证费、 律师费。 八、以上条款双方均自愿遵守。 九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协 议一式贰份，双方各执壹份。 甲方签字：__________乙方签字：__________ 日期：______________日期：______________ 工伤赔偿私了协议书范本(二) 甲方(用人单位)：______________ 乙方(工人)：__________________ 乙方于_______年_______月_______日在_______区施 工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲 方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为 妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让 的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生 的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本 协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再 以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤 残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付 的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 ___________元(大写：_______元整)，由甲方在协议双方签 字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理， 自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分 配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行 承担。 4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。 乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向 甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙 双