腰椎间盘突出症教案..pdfVIP

教 案 教学目标与要求： 1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。 2、了解腰腿痛的病因和发病机理。 3、了解腰腿痛的治疗方法 主要知识点、重点与难点： 腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。 教学方法： 床边案例教学 讲授内容： 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、 纤维环破裂 , 髓核突出 , 刺激和压迫马尾神经根所引起的 一种综合征。 一、病因及病理 椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或 多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。 髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤 征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的 髓核组织进入椎管， 可造成广泛的马尾神经损害。 由于下腰部负重大， 活动多，故突出多发 生于腰 4-5 与腰 5- 骶 1 间隙。 二、临床表现及诊断 （一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多 有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1. 放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 3-4 间隙突出，因腰 4 神 经根受压迫，放射向大腿前方。 2. 一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3. 活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严 重病例在各种体位均疼痛， 只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。 合并腰椎管狭窄者， 常有间 歇性跛行。 （二）脊柱侧弯畸形 主弯在下腰部， 前屈时更为明显。 侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系： 如突出位于 神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。 脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系 左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 （三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双 侧。由于腰肌紧张， 腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制， 前屈或后伸时可出现 向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 （四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿 或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 （五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意 两侧对比。 患侧抬腿受限， 并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。 有时抬高健肢而患侧腿发 生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 （六）神经系统检查 腰 3-4 突出（腰 4 神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰 4-5 突出（腰 5 神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第 2 趾肌力常有减退。腰 5 骶 1 间突出（骶 1 神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第 3 、4 、5 趾肌力减退，跟腱 反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神 经根或马尾神经损害症状， 患侧麻木区常较广泛， 可包括髓核突出平面以下患侧臀部、 股外 侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状， 但一侧较重； 应注意检查鞍区 感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍， 甚至两下肢部分或大部瘫痪。 （七）影像检查 需拍腰骶椎的正、 侧位片， 必要时加照左右斜位片。