肺血栓栓塞症PPT课件.pptxVIP

肺血栓栓塞症相关概念肺栓塞 (pulmonary embolism , PE) 是指全身静脉系统的栓子经静脉系统回流到右心，阻塞肺动脉系统而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征，而这些栓子可能是血栓、脂肪栓塞、羊水、肿瘤和空气等其中，由血栓引起的肺栓塞称之为肺血栓栓塞症(PTE) ，至少占 95% ，是最为常见的类型，它是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环、右心功能和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点，通常也简称为肺栓塞手术后猝死最常见的病因是肺栓塞相关概念引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT），最常见于下肢静脉及盆腔静脉 DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、 不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）90% -95% 的 PTE 血栓来源于 DVT, 60% - 70% 的 DVT可并发 PTE 肺动脉发生栓塞后，由于肺组织有肺动脉和支气管动脉两重血管滋养，以及肺泡直接供氧，因此不太可能完全缺氧坏死，极少情况若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，就会出现肺梗死王辰, 高占成. 国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材 内科学-呼吸与危重症医学科分册. 人民卫生出版社.2016.流行病学本病的发病率很高，美国估计每年约有 60 万 -70 万新发肺栓塞患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压病未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达 25% -30% ，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位 绝大多数肺栓塞患者存在该病的易发因素血液淤滞Virchow 三要素 血管壁损伤血液高凝危险因素制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病……抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤……创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中……危险因素肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018少见肺栓塞栓子来源常见肺栓塞栓子来源右心性腺静脉子宫静脉髂外静脉盆腔静脉股静脉骶髂静脉股深静脉大隐静脉腘静脉胫后静脉小隐静脉比目鱼肌静脉丛PTE的病理特点栓子可以来源于下腔静脉径路、 上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉， 特别是从腘静脉上端到骼静脉段的下肢近端深静脉（约占50%?90%）病理生理学改变栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺气道阻力↑支气管痉挛 肺萎陷肺水肿死腔通气通气/血流比例失调功能性分流肺内分流分流增加 病理生理学改变肺泡表面活性物质减少 低氧血症呼吸生理的变化病理生理学改变机械性堵塞血流动力学改变右心功能障碍PVR↑ PAP↑神经体液因素低 氧室间隔左移肺血管阻力（PVR）肺动脉压（PAP）左心功能障碍低血压 休克≠肺栓塞肺梗死肺动脉发生栓塞后， 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死， 称为肺梗死（pulmonary infarction） 由于肺组织同时接受肺动脉、 支气管动脉和肺泡内气体三重氧供,故肺栓塞时只有约15%的病人出现肺梗死 一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死临床表现症状——缺乏特异性，需提高警惕晕厥可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生——为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血，常为小量咯血,大咯血少见烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽、心悸腹痛其他，深静脉血栓表现等呼吸困难及气促特点：活动后出现或加重以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛肺梗塞三联征即同时出现呼吸困难、 胸痛及咯血， 但仅见于约20%的病人PTE各种临床症状的发生率临床表现体征——非特异性呼吸系统体征以呼吸急促最常见另有发绀,肺部哮鸣音和（或） 细湿啰音,或胸腔积液的相应体征循环系统体征包括心动过速， 血压变化， 严重时可出现血压下降甚至休克颈静脉充盈或搏动， 肺动脉瓣区第二音亢进（P2A2）或分裂， 三尖瓣区收缩期杂音15cm10cm临床表现DVT的症状与体征: DVT是PTE的提示标志主要表现为患肢肿胀、 周径增粗、 疼痛或压痛、 皮肤色素沉着， 行走后患肢易疲劳或肿胀加重半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征应测量双侧下肢的周径来评价其差别。 大、 小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处， 髌骨下缘以下10cm处。 双侧相差1cm即考虑有临床意义诊断PTE的关键是提高意识， 诊断一般按疑诊、 确诊、 求因三个步骤进行诊断三步曲 --- 疑诊、确诊、求因第二步确 诊第一步疑 诊第三步求 因D