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文件编号： B9-F2- E0-F5-C8 社保局什么时 候上班 整理人 尼克 第 1 页 共 10 页 文件编号： B9-F2- E0-F5-C8 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请示范文本） 申请人： XXXXX公司 受伤害职工： 张三 申请人与受伤害职工的关系： 劳动关系 受伤害职工居住详细地址： XX 市中山路 88888 号 受伤害职工或亲属联系电话： 139XXXXXXXX 单位详细地址： XX 市建设路 88888 号 邮政编码： 537100 单位联系电话： 0775-425XXXX 填表日期： 201X 年 X 月 XX 日 南宁市人力资源和社会保障局 第 2 页 共 10 页 文件编号： B9-F2- E0-F5-C8 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊 时间填写。 5、受伤害经过简述栏，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受 伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时， 应当提交受伤害职工的居民身份证； 医疗机构 出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的 职业病诊断证明书 （或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用 人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提 交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交 公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运 轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位， 突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死 亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部 门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命 伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、 工会组织提出工伤认定申请 并签字。 8、用人单位意见栏， 应签署是否同意申请工伤， 所填情况是否属实， 经办人签 字并加盖单位公章。用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见栏可 不填写，由受伤害