(完整)高血压患者随访服务记录表1.doc

高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 口□□口□口□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 口□□口□口□□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压 体重（*g） / / / / 体质指数 心 率 / / / / 其他 生活方式指导 日吸烟量 / —1-、 / / / / 日饮支酒量 / / / / （两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次 /周 分钟/次 次 /周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） / / / / 心理调整 1良好2 一般3 □ 1良好2一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2一般3差口 遵医行为 差良好 2 一般3 □ 1良好2一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2一般3差口 辅助检查* ~差~ 服药依从性 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 药物不良反应 1无2有 口 1无2有 口 1无2有 口 1无2有 口 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口 1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口 用药情况 药物名称1 用法 每 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每 次 每日 次 每 次 药物名称2 mg mg mg 用法 每 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每 次 每日 次 每 次 药物名称3 mg mg mg 用法 每 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每 次 每日 次 每 次 其他药物 mg mg mg 用法 每 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每 次 每日 次 每 次 转 诊 原因 mg mg mg 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。 2 •体征：体质指数=体重（kg ） /身高的平方（m2）,如有其他阳性体征，请填写在“其 他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支” 。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0 ” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两” 。白酒1两相 当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次” 。横线上填写目 前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5 ．服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名 称，写明用法。 9 •转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。 10 •随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。