病历质量管理活动记录本.docx

w w w w 病案质量管理小组 活动记录本 科室： 年度：  病案管理小组年度培训计划 培训 日期 培训容 科室病案管理小组培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人： 参加者： 培训容： w w w w w w 年 科 病案管理小组持续改进年度总结  科病案管理小组花名册 姓名 性 别 年龄 职务 职称 组长 副组长 组员 病案质量管理小组检查考核、管理制度 1、 建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织， 院由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责 病历质量管理工作。 2、 院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和省卫生厅 〈〈病历书写规》，各级各类医务人员格按〈〈病历书写规》要求书写病 历。 3、 科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任格按 〈〈病历书写规》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在 问题，并及时整改。 4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、 术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血 前谈话、出院诊断证明等重要记录容，应由本院主管医师书写或审查 签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师， 须由本院医师审查签名。 、平诊患者入院后，主管医师应在8小时查看患者、询问病史、 书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5分钟查看并处理患 者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2小时完成，因抢救患者未 能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时据实补记，并加 以注明。 （3） 、新入院患者，48小时应有主治医师以上职称医师查房记录， 一般患者每应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （4） 、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时 记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程 记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （5） 、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，禁丢失。外院的 医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关容记入病程纪录，同时 将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为 诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见， 存于本院住院病历中。 （6） 、出院病历一般应在3天归档，特殊病历（如死亡病历、典型 教学病历）归档时间不超过1，并及时报病案室登记备案。 5、 医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有 关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析， 并及 时将存在的冋题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。 6、 病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标 责任及职工年度考核挂钩。 美姑县人民医院 上级部门持续改进考核通表 考核部门 责任人 考核科室 责任人 考核时间 考核主题 考核结果： 持续改进措施： 考核部门效果评价： 签字：